후원 희망서

대상자 성명

성별

□남   □여

나    이

주   소

연 락 처

경제상황

□일반가구 □차상위가구 □수급가구 □기타(    )

세대유형

가족상황

관계

성   명

생년월일

건강상황

직 업

월소득

본인

가정 상황

및

희망 사유

상기인은 위와 같은 사유로 후원을 희망합니다.

202 년     월     일

원주시건강가정・다문화가족지원센터

<증빙서류>

수급증명서 1부

건강보험료 납부확인서 1부 (우선순위 소득분위 확인용)

주민등록등본, 가족관계확인서 1부 (한부모, 다자녀가정 확인용)

* 해당가정에 한해서만 제출하시면 됩니다.

* 서류는 우선가정 증빙용으로만 사용되며, 가정 선정 후 일괄 파기됩니다.