2022년 다문화가족 고향나들이 방문 지원신청서 ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 취소될 수 있습니다.
1. 신청인 (결혼이민자)		성명	(한글) (영문)	주민등록번호 (외국인등록번호)			-
		전화번호 : 핸드폰 : 이메일 :
		한국 주소 : □□□ - □□□
		모국 주소 :
		모국 연락처 :
		모국 방문일정 : 2022. . ~ .
2. 배우자		성 명	(한글) (영문)		주민등록번호 -
		전화번호 : 휴대폰 : 이메일 :
3. 자 녀		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
4. 시부모 등		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
5. 거주기간 및 모국 방문 횟수		입국일 : 년 월 (한국체류 총 개월)			- 모국 방문 횟수 : 회 - 최근 방문 일자 : . .
6. 소득수준		월 건강보험료 : 원 (□ 직장 □지역 □혼합) * 증빙서류 첨부(건강보험료 납부확인서)
		기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니요
상기와 같이 다문화가족 고향나들이 방문 지원 신청서를 제출하며, 본 방문사업과 관련하여 방문국 내 이동시 발생하는 각종 안전사고 등의 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인(배 우 자) (서명 또는 인) 완주군가족센터장 귀하
※ 구비서류 (모든 서류는 최근 6개월 이내 발급서류)	1. 결혼이민자 자기소개서 1부					2. 개인정보제공 등 동의서 1부
	3. 주민등록증 또는 외국인등록증 앞뒷면 사본 1부					4. 주민등록등본, 가족관계증명서 각 1부
	5. 결혼이민자와 배우자의 최근3개월 건강보험료 납입증명서					6. 건강보험증 사본 1부(신청자,배우자 이름포함)
	7. 결혼이주여성 출입국사실 증명확인 1부 (☞ 최초 한국입국일 이후 출국이 있었을 경우 여권상의 심사도장 복사본 첨부)					8. 기초생활수급자 증명서 1부(해당자 한) 9. 한부모가족 증명서 1부(해당자 한)

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

(다문화가족 고향나들이 방문지원 신청용)

완주군가족센터 2022년 다문화가족 고향나들이지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집･이용 목적

(1) 고향방문대상 신청인(배우자,동반자녀,시부모 포함)에 관련된 개인정보 수집

(2) 신청자격 및 선정관련 사항 사실 여부 확인

(3) 홍보 및 기타 고향방문지원 등을 위한 행정처리

2. 수집･이용 및 제3자 제공 항목

개인식별 정보	성명, 주민등록번호(외국인등록번호)
개인정보	주소, 연락처,가족사항, 소득 및 거주상황, 사진
제출 서류	자기소개서, 기타 증빙서류

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

(1) 문서 관리 : 모집기간 및 사업진행기간동안 보관하고, 완주군가족센터 사업안내에   명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 고향나들이 지원대상자로 접수되지 않습니다.

본인은 ｢개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 다문화가족 고향나들이 방문지원 신청을 위해 위의 개인정보 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2022년      월     일

동의자(신청인)                 (서명)

완주군가족센터장 귀하

자기소개서 (결혼이민자 작성)
성 명		연 락 처
한국주소
방문주소
1. 가족과 한국에서의 생활을 소개해주세요.
2. 지원하게 된 이유를 적어주세요.