현대오일뱅크 사랑의 난방유 긴급 지원 신청서(시설)

※ 첨부서류 (메일 접수)

○ 지원신청서 1부, 시설신고증 1부, 고유번호증(또는 사업자등록증) 1부

시설

현황

시설(기관)명

설립연월일

xxxx. xx. xx.

고유번호

전화번호

대표자명

우편번호

주소

기관 형태

(1가지 항목 체크)

□ 노인복지   □ 영유아/아동복지   □ 장애인복지   □ 노숙인복지

□ 지역복지   □ 정신보건            □ 여성복지     □ 가족복지

□ 청소년복지 □ 다문화지원           □ 기타(               )

담당자명

휴대전화

E-mail

인원 정보

(종사자 수)

시설 종사자 정원

상근 종사자 수

비상근 종사자 수

명

명

명

시설

운영

현황

시설유형

□ 생 활 시 설

□ 이 용 시 설

운영주체

기관·법인명

운영주체성격

법인 종류

□ 사회복지법인    □ 사단법인	□ 종교법인

□ 학교법인        □ 재단법인      □ 국가지방자치단체

□ 임의단체        □ 개인	□ 기타(         )

이용자 현황

수급권(①)

차상위(②)

총 원(③)

명

명

명

난방유 지원 경험

□ 지원받지 않음

□ 지원받음(시기 :    년, 지원처 :          , 지원내용 :              )

난방

정보

난방 방법

·바닥난방 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·난방기구 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·온    수 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

난방비

(최근 3개월 평균)

(원)

유류 난방 면적

(m2)

사용처

현대오일뱅크

주유소명

등유취급

확인방법

□ 전화  □ Opinet

□ 기타(                     )

주소

※유의 사항

지원서에 기재하신 현대오일뱅크점 주유소에 대해 배달 가능, 등유 취급 여부를 반드시 사전확인 해주시길 바라며, 이용하시는 시설에서는 이후 추후 증빙 작성을 성실히 이행해주셔야 합니다.

위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 사랑의 난방유 지원사업에 신청합니다.

2023년    월    일

신청시설	(직 인)

(재)한국에너지재단 이사장 귀하