실 습 신 청 서
1. 실습생 인적사항
이 름		생년월일
교육기관		학과/전공		학년/학기
주 소
전화번호	휴대폰:	집:
E-Mail
2. 실습 의뢰내용
실습기관	속초시가족센터
실습분야	가족복지/다문화가족복지
실습내용	가족지원사업별 소개 및 주요이슈 관련 심화활동, 프로그램 기획 및 진행실습
실습기간	2023. 04. 03 ~ 05. 30.(160시간)
상기 내용으로 귀 기관에 사회복지현장실습을 신청합니다.
2023. . .
	실습신청인	:	(서명)
첨부서류	1. 실습생 프로파일 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 사진·영상물 촬영·사용에 관한 동의서 1부.

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성별		생년월일
소속
주소
전화번호
E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지학개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제와 실천			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

<개인 정보 수집‧이용 및 사진․영상물 촬영․사용에 관한 동의서>

속초시가족센터는 개인정보 보호법 등 관련 법상의 규정을 준수하여 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 속초시가족센터는 개인정보 보호법 제17조에 근거하여 아래와 같이 반드시 필요한 범위 내에서 개인정보를 수집, 이용, 보관하고 이를 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

①개인정보‧민감정보 수집 및 이용 동의

수집 및 이용목적	속초시가족센터 2023 사회복지현장실습지도와 관련한 업무 집행 및 결과보고 작성
수집하는 개본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 학교, 주소, 연락처, 이메일, 이수과목, 경력사항 등 제반 사류 상의 개인정보 및 민감정보.
보유 및 이용기간	이용기간: 관련 업무 실시되는 기간. 보유기간: 관련 업무 종료일로부터 1년 보관.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 위 항목 등의 거부 시 사회복지현장실습 참여가 불가능 합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 / □ 동의하지 않음

②개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	소속학교, 강원도사회복지사협회, 한국사회복지사협회, 보건복지부, 속초시 등 관련된 기관‧단체.
개인정보 이용 목적	사회복지현장실습 과목이수, 자격증 발급 등과 관련한 업무 집행.
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보 중 해당 요건에 필요한 최소정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간: 관련 업무 실시되는 기간. 보유기간: 관련 업무 종료일로부터 1년 보관.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 위 항목 등의 거부 시 사회복지현장실습 참여와 관련하여 불이익을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 / □ 동의하지 않음

③사진․영상물 촬영 및 사용에 관한 동의

수집 및 이용목적	속초시가족센터 사회복지현장실습 진행에 따른 사진 또는 영상 촬영을 통해 현장 공유와 향후 본 프로그램의 교육자료, 홍보물, 결과물 등으로 제작․배포.
사진․영상물 활용 항목	사회복지현장실습과 관련한 업무 집행, 기관 홈페이지․소식지․리플렛 등 프로그램 홍보를 위한 용도로 활용.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 사진․영상물 촬영 및 상용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으나, 위 항목 등의 거부 시 사회복지현장실습 참여와 관련하여 불이익을 받을 수 있습니다.
사진․영상물 촬영 및 사용 동의하십니까? □ 동의함 / □ 동의하지 않음

2023년       월       일

정보제공자 성명 :                    (서명)