2000행복플러스 다문화가족 사랑의 쌀 나눔 신청서

기관명		(개인신청인 경우 생략가능)
✔신청자(성함)
✔연락처
「개인정보보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다. 1. 개인정보 수집항목 : 본인 및 자녀의 이름, 생년월일, 주소, 연락처 등 2. 이용목적 : 가. 본 센터 2000 행복플러스 다문화가족 사랑의 쌀 나눔 사업 시행에 따른 정보 수집 및 이용 나. 사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용･제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다. 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
구분	이름		생년월일	관계	개인정보 동의여부(O/X)	주소
1
2
3
4
5
6
7
8
2021 년 월 일 위 사항을 확인하고 「2000행복플러스 다문화가족사랑의 쌀나눔」을 신청합니다. ✔신청자 / 기관 : (서명) 대구남구건강가정·다문화가족지원센터 귀하