은평구 여성1인가구 안심지원사업

여성안심홈세트 신청서

신청자	성 명			주거형태		다가구 / 다세대 / 임대아파트 / 기타( )
	연 락 처	010 -		계약형태		전세 / 월세 (보증금: )
	주 소	서울특별시 은평구
신청물품	원하는 품목을 체크해주세요. (4개까지 선택 가능)
	기사 방문 설치		본인 직접 설치
	현관문 이중잠금장치 ( )		2. 현관문 열림센서 ※ wifi 필요 ( )		3. 창문 잠금장치 ( )		4. 휴대용 긴급벨 ( )
확 인 사 항	1. 집 주인의 동의를 확인합니다. (성명 : (서명) / 연락처 : ) 본 사업은 여성1인 가구를 대상으로 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 설치에 대해 동의하신다면 서명해주시기 바랍니다. (임대차계약서 상의 집 주인과 동일하여야 합니다.) 현장 설치 시 주거형태에 따라서 설치가 불가능할 수 있습니다. ※ 선정 및 기타사항에 관해서는 선정심사위원회의 결정을 따름
	2. 제출서류 : 신청서, 주민등록등본, 임대차계약서 사본 각 1부.
【여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 여성안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 여성1인가구 안심홈세트 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 본인은 은평구 우선지원기준, 현장실사 등에 따라 최종선정되어 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 여성1인 가구 여성안심홈세트를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 은평구청, 은평구 건강가정·다문화가족지원센터 귀하