접수번호	2022 -

2022년 다문화가족 자조모임 [국가별 소모임] 신청서

기본 사항	팀 명		* 모든 팀원 가족관계증명서 필수 제출
	팀명 의미
	구분		성명		생년월일		주소		연락처
	팀장
	부팀장
현황		회원수		5 명		활동기간		2021년 3월 1일 ~ 11월 30일
		활동분야 ※ 중복체크 가능		▢ 역량강화 : 취미, 친목도모, 취업준비 등 ▢ 문화/예술활동 : 전통 춤, 악기 활동 ▢ 자녀성장지원 : 자녀와 교육, 놀이활동 ▢ 학부모 모임 : 학부모 교육, 독서토론 등 ▢ 지역사회 기여 : 봉사활동 등
		자조모임 횟수		▢ 월 1회 ▢ 월 2회 ▢ 월 3회 이상
□ 상기 본인은 여수시 가족+센터에서 진행하는 다문화가족 자조모임을 위해 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 본인의 개인정보를 수집 ∙ 이용 ∙ 제공하는 것에 동의합니다.
위와 같이 2022년 다문화가족 자조모임 참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인: (인) 여수시 가족+센터장 귀하

2022년 다문화가족 자조모임지원 활동 계획서

팀명			담당자 성명	팀장
활동목적	자조모임을 통해 친목도모 및 어려움 해결
활동내용	※ 자조모임의 목적에 맞는 활동으로 작성해주시기 바랍니다. (취미활동 프로그램, 자기역량강화 등)
팀원 간 역할분담	팀장	총괄
	부팀장	회계
	팀원 1	연락담당
	팀원 2	오락부장
자조모임 진행 방법 계획	시기	2022년 3월 ~ 11월
	횟수	총 10회 예정
월별 활동 계획	월	내 용
	1회	일시: 장소: 내용:
	2회
	3회
	4회
	5회
	6회
	7회
	8회
	9회
	10회
활동 기대효과
기타의견 및 제안
예산 운영 계획		◎ 지원예산 : 500,000원 이내 예) [교육] 강사료 70,000원 × 1회 = 70,000원 간식비 50,000원 × 1회 = 50,000원 행사 진행비 500,000원 × 1회 = 500,000원

개인정보 수집·이용·제공 동의서

상기 본인은 여수시 가족+센터에서 진행하는 다문화가족 자조모임을 위해 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호에 따라 본인의 개인정보를 수집 ∙ 이용 ∙ 제공하는 것에 동의합니다.

구분	성 명	생년월일	주 소	연락처	서 명
1	팀원 및 자녀도 모두 작성				자녀는 보호자가 대신 서명가능
2	15명 이상일 경우 줄 추가 후 작성
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여수시 가족+센터장 귀하

2022 다문화가족 자조모임 [국가별 소모임]				결재	담당자	팀장	센터장
팀 명			담당자	(서명)
일 시	2022년 월 일( 요일 ) / : ~ :
참석인원	명
활동내용	활동 후 작성 - 요리 만들기를 할 경우 요리만들기 내용은 간단히 작성 요리 후 함께 먹으며 나눈 이야기 및 앞으로의 방향 고민 등을 작성해주시기 바랍니다.
다음 활동계획	다음 모임 일정 및 내용
활동사진

여수시 가족+센터장 귀하

참석자 명단

단체명 :                                      일 자 : 2022.   .   .( )

구분	성명	생년월일	연락처	서명	비고
1	10명 이하 참석 시 작성
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참석자 명단

단체명 :                                     일 자 : 2022.   .   .(월)

구분	성명	생년월일	연락처	서명	비고
1	10명 이상 참석시 작성
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