성북구 여성1인가구 안심홈세트 지원사업 신청서

성 명		생년월일
연 락 처	010 - -	이 메 일
상세주소	서울특별시 성북구
거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 오피스텔 □ 기타
	□ 전세(보증금 : ) □ 월세(보증금: /월세액: )
건물주 동의여부 □ 동 의 □ 미동의 성 명 : (서명) (자필 서명 필요) 연락처 : 상기사업은 주거침입에 따른 범죄예방 및 안전한 주거환경 조성을 위해 여성1인가구 등에 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기물품 지원·설치에 대해 동의를 하실 경우 서명 및 연락처 기재 요청드립니다.(임대차계약서 상 임대인 성명과 동일하여야 합니다) ※ 현관문보조키, 방범창은 신청에도 현장실사 후 주거형태에 따라 설치가 불가할 수도 있음
【안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 성북구건강가정지원센터·성북구청 여성가족과는 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 이메일 ) 안심홈세트 지원 후 만족도 조사 및 모니터링 실시예정 【개인정보 수집 목적】 : 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
<아래 내용의 동의여부에 체크하여 주시기 바랍니다> 4개 항목에 체크해 주세요 1. 사업안내문 및 개인정보 수집·이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당내용에 동의합니다. □ 동의, □ 미동의 2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다. □동의, □미동의 3. 신청자(가구)는 안심홈세트 지원사업 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다(미동의시 서류로 제출할 수 있음)□동의, □미동의 4. 가구여건에 따라 지원품목은 신청내용과 상이할 수 있으며, 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 성북구 안심홈세트를 신청합니다. 2021년 7월 일 신청인 성 명 : (서명) (자필 서명 필요) 성북구청, 성북구건강가정다문화가족지원센터 귀하