초 상 권  이 용  동 의 서

대구서구건강가정․다문화가족지원센터 실시하는 프로그램을 참여하면서 촬영된 사진 및 영상에 자녀 및 가족이 출연함과 사진 및 영상물 결과를 활용함에 있어 아래와 같이 동의합니다.

● 사 업 명 : 대구서구건강가정․다문화가족지원센터사업

● 촬영내용 : 프로그램 참여 사진 및 동영상 촬영

● 사용목적 : 프로그램 홍보

● 사용내용 :

- 센터홈페이지 게재

- 홍보동영상 제작

- 대구서구건강가정․다문화가족지원센터 프로그램 결과물 제작자료로 활용

● 사용크기 : 해당 없음

● 초상권 사용료 : 무료

개인정보 초상권 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 대구서구건강가정․다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다. 본인은 ｢초상권 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 센터 서비스 제공을 위해 초상권을 이용하는 것에 동의합니다.

2020년    월     일

신청자(가족대표):           (서명)

가족구성원:           (서명)

*가족구성원 이름 모두기입!

대구서구건강가정・다문화가족지원센터장