행복나눔 후원금 신청서

결혼이민자	성명			모국명			생년월일			직업
	연락처						비상연락처
	주소
	계좌번호
가구유형	선택	□ 일반가구 □ 모자가구 □ 부자가구 □ 미혼모부자가구 □ 조손가구 □ 기타
주거상태	□ 자택 ( ) □ 전세 ( ) □ 월세 (보증금 /월세 ) □ 기타								월소득	만원
									부채
가족상황	관계	성명	생년월일			직업 (월소득)		국적	건강상태
									□건강 □장애( ) □질병( )
									□건강 □장애( ) □질병( )
									□건강 □장애( ) □질병( )
									□건강 □장애( ) □질병( )
									□건강 □장애( ) □질병( )
타지원 여부	□ 기초생활수급(□생계, □주거, □의료, □교육) □ 차상위수급 □ 타단체지원( ) □ 기타( )
가정상황 및 경제상황
<개인정보 수집․이용 안내> ○ 개인정보 수집 및 이용목적 : 대상자 선정 심의 ○ 수집하는 개인정보항목 : (필수)구분, 성명, 생년월일, 국적, 직업, 연락처, 비상연락처, 주소, 주거상태, 월소득, 부채, 가족사항, 타지원여부 ○ 개인정보 보유기간 : 1년 ○ 위의 개인정보는 정보주체의 요구에 따라 수집을 거부할 수 있으며, 이 경우 후원금을 지원 받을 수 없습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 <민감정보 수집․이용> ○ 완주군 건강가정·다문화가족지원센터는 수집한 개인정보를 후원금 지원 서비스 제공을 위해 활용합니다. 정보주체가 제공한 모든 정보는 목적이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 경우 사전 동의를 구할 것입니다. 귀하는 정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 후원금 지원 서비스가 제한됩니다. 기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
위의 내용에 따라 후원금을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명) 완주군 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하