여성친화도시 주민참여단 (제5기) 지원신청서
성 명				생년월일					성별
주 소
연 락 처		(자택) (사무실)			휴대전화번호 (필수입력)
전자우편 (E-mail)					소속/직업
주민참여단 활동 유무		□1기 □2기 □3기 □4기
SNS활용여부 (중복체크가능)		□ 카카오톡 □ 블로그 □ 카카오스토리 □ 페이스북 □ 기타( )
( 훈격 : 구청장 이상 ) 표창 및 포상 경력						□ 유 □ 무
서대문구관련 주요활동사항	기간(연월일)		주요 활동 내용 (여성단체, 커뮤니티 활동, 교육, 행사, 자원봉사, 지역현장 모니터링 등)
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지원동기 (3줄 이상 구제적으로 작성)
개인정보 수집 및 이용 동의
*개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 동의 □ ○ 목 적 : 위원 자격조건 선발심사 및 협의체 운영을 위한 기초자료로 활용 ○ 항 목 : 이름, 생년월일, 주소, 소속ㆍ직업,연락처, 이메일, 활동사항 ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 선발심사 활용 이후 지체 없이 파기
서울특별시 서대문구 여성친화도시 주민참여단 위원으로 신청하고자 신청서를 제출하며 위 작성 내용은 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였습니다. 2022년 월 일 신청인 : (서명) 서대문구청장