다문화 한부모가정 양육‧교육비 지원사업 신청서

지원신청자	아동명				생년월일	년 월 일 (만 세)
	보호자명				출신국가
지원기관 담당자	시도명				시군구명
	기관명				주소
	담당자명				연락처	(전화) (e메일)
가구유형	□ 부․자 가정 □ 모․자 가정
자격확인	□ 다문화가정 확인 □ 한부모가정 확인 □ 가족관계증명서 확인
소득구분	□ 수급자 □ 차상위 □ 저소득
양육․교육비 지원 필요성	※ 구체적으로 작성해주시길 바랍니다.
양육․교육비 사용계획 (총100만원)	내역	양육비		교육비			진로탐색비
	금액	만원		만원			만원
	기타 :

개인정보 수집 및 이용 동의서

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1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의                 □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 지원기관

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(소득, 주거, 외부지원 등)

- 신청정보 확인을 위한 제출서류: 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 민감정보 수집·이용에 대한 동의(선정시)                □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 지원기관

▪ 목적: 기관의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 후원금 사용 내역 및 증빙자료 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

3. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)      □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

지원기관은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 지원기관 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북), 기타 지원기관이 제작·배포하는 매체 등

위 1~3호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2022년     월     일

지원자 본인:                    (서명 또는 인)

보호자:                    (서명 또는 인)