【서식1】

통영시가족센터 위탁운영 신청서
신청기관 현 황	법 인 명 (법인등록번호)		대 표 자 (생년월일)
	소 재 지
	설립일자		홈페이지 주소
	전화번호		팩스번호
	법인구분	학교법인( ), 사회복지법인( ), 비영리법인( ), 기타법인( )
법인의 자산현황	총 계	부 동 산		동 산
	억원	억원		억원
센 터 장 현 황 (예정자)	성 명		주민등록번호
	주 소
	자 격 (건강·다문화관련)		전화번호
	주요경력
	※가족·다문화 관련사업 실무경력기간
통영시 가족센터 설치 및 운영 조례 제12조, 통영시 사무의 민간위탁촉진 및 관리조례 제4조에 의거 센터운영을 위탁받고자 상기와 같이 신청합니다. 2022. 10. . 법인명 : 대표자 성명 (인) 통영시장 귀하
※ 구비서류(서식 2) 1. 신청자격 입증서류(법인허가증, 단체등록증, 사업자등록증 등) 2. 정관, 등기부등본 및 출연금 등에 관한 서류 1부 3. 법인의 가족사업 관련 업무 실적을 증명하는 서류 1부 4. 법인의 조직 및 운영현황 관련 서류 1부(대표자 이력사항 포함) 5. 향후 5년간 건강가정․다문화가족지원센터 사업계획서(예산·수입·지출계획서 첨부) 1부 6. 가족센터 운영실적 등 기타 위탁기관이 필요하다고 인정되는 서류 1부 7. 시설․인력 요건 입증 서류 8. 기타 서비스 제공기관 선정을 위해 필요한 서류 등

【서식2】

가족센터 운영 계획서

- 사업설명 자료 작성 시 본 자료 순으로 작성 -

1. 신청자격 입증서류

○ 법인 허가증

○ 단체등록증

○ 사업자등록증

○ 법인인감증명서

2. 정관, 등기부등본 및 출연금 등

가. 일반현황 및 재산현황

○ 법 인 명 :

○ 대 표 자 :

○ 주사무소 소재지 :

○ 설립목적(정관내용)

나. 재산현황(법인등기부등본 및 정관)

○ 총    괄                                                                                                                (단위 : 천원)

구 분	합 계 (A+B+C)	순 자 산			부채(C)	비 고
		계	부동산(A)	동산(B)
합 계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통재산)

○ 토지 소유현황

소재지	지목	면적(㎡)	소유자	환가액(백만원)

○ 건물 소유현황

소재지	건축규모	건축연면적 (㎡)	소유자	환가액(백만원)
	지하 층 지상 층

※ 부동산 등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

○ 동산현황(예금, 유가증권 등)

금융기관명	계좌번호	잔 액(백만원)	비 고

※ 공고일 현재 예금 등의 잔액증명서 기준

○ 부채현황 :             천원(증빙서류 첨부)

○ 기타재산(보통재산)

○ 출연금현황 :           천원(증빙서류 첨부)

3. 법인의 가족사업 관련 업무 실적(증빙서류 첨부)

○

4. 법인의 조직 및 운영현황

가. 조직

○

나. 운영현황

○ 임원 구성현황

직위	성명	생년월일	성별	현 직	주요경력

○ 설립일자 및 연혁

년 월 일	연 혁

○ 주요사업내용

-

-

○ 대표자의 이력사항

성 명	생년월일	성별	최종학력 (구체적으로)	주요경력

5. 향후 5년간 가족센터 사업계획서

가. 사업개요

○ 센터 설치 필요성

○ 센터 운영 목표

- 센터운영의 전문성 강화 방안

- 센터운영의 투명성ㆍ공정성 제고 방안

- 재정운영계획

- 재정투자계획

- 재정확충방안

- 시설물관리에 관한 계획

○ 수탁운영 신청 의지 및 사업수행에 적합한 사유

나. 조직 및 기구 구성계획

○ 조직도

○ 센터장(예정자) 인적사항

성 명	주민등록번호	성별	최종학력 (구체적으로)	주요경력

○ 센터조직 및 종사자 확보계획(건강/다가센터)

기 구	구성인원	종사자 (성명, 생년월일)	경력․최종학력 증명	비고

※ 인원확보 된 경우 : 종사자의 인적사항 기재 (미확보 시 확보계획)

※ 지원ㆍ보조 인력 확보 방안 및 활용 계획

다. 차량 및 기타관련 장비보유현황

구 분	보유현황	비 고

라. 위탁기간동안의 재정부담 계획

(단위 : 천원)

연 도 별	보조금	자부담 금 액	조달방법	비 고 (자부담비율)
2023년				%
2024년				%
2025년				%
2026년				%
2027년				%
총 액				%

마. 가족센터 사업 운영계획(연도별 구분 작성)

사 업 구 분		사업대상	사 업 내 용	사업기간	사업효과
사업분류	단위사업명
			지침에 의한 공동필수 사업 및 특색사업 등 (※ 5년간)

바. 센터 및 사업홍보계획

사. 시설물관리 운영계획

※ 시설운영에 필요한 재산 목록 (위탁자가 제공한 시설 외) - 소유 또는 사용에 관한 권리 증명하는 서류 포함

아. 지역 내 유관기관과의 연계방안

자. 연간운영 예산 및 운영비 조달계획

○ 세입예산

(단위 : 천원)

과 목			예산액	산출근거
관	항	목

○ 세출예산

(단위 : 천원)

과 목			예산액	산출근거
관	항	목

① 세입ㆍ세출 예산서는 2023.1월 ~ 2027.12월까지 5년분을 작성하여야 하며, 연도 별로

각각 작성하여야 한다.

② 수탁사업자 자부담 금액까지 포함하여 작성

6. 가족센터 운영실적

가. 운영실적

(단위 : 천원)

연도	사업명	사업기간	사업대상	사업비		사업내용
				보조	자부담

연 월 일	내 용	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고 (수상내용)

나. 우수사례

다. 지도감독결과 지적사항

연 월 일	내 용	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고 (처분내용)

라. 법인의 지역사회 활동현황

(단위 : 천원)

연도	분야	사업명	사업기간	사업대상	사업비		사업내용
					보조	자부담

라. 기타사항(미흡한 점)

7. 시설․인력 요건(입증서류 첨부)

8. 기타서비스 제공기관 선정을 위해 필요한 서류

【서식3】

위 임 장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
『통영시 가족센터 및 아이돌봄사업 위탁운영』 사업에 참가함에 있어 상기인을 ○○기관(법인)대표자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2022. 10 . . 대표자 : (인) 통영시장 귀하
※ 지참서류 : 대리인의 신분증·재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 대리인 본인이 모든 책임을 짐

【서식4】

서    약    서

○ 법   인   명 :

○ 주        소 :

○ 성명(대표자) :

상기 본 법인은 금번 통영시 가족센터 및 아이돌봄사업 관리운영기관 신청에 있어서 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 발견 되었을 시 신청의 무효 및 민ㆍ형사상 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁자선정심사위원회의 심사결과에 어떠한 이의를 제기하지 않겠으며 수탁 운영자로 선정될 시 통영시와 협약사항을 성실히 이행할 것을 서약 합니다.

2022년   10월    일

위 작성인 :                     (인)

통영시장귀하

【서식5】

재정부담 승낙서

법인은「통영시 가족센터 및 아이돌봄사업」의 운영법인으로 선정되면 보조금만으로 운영이 어려움이 있을 경우 인건비 및 시설비 등 사업운영에 필요한 제반 경비에 대하여 자부담으로 지원할 것을 승낙함을 확약합니다.

○ 법인 자부담 지원방법

(단위:원)

경비부담자(법인)	부 담 액	부 담 방 법	비 고
		예) 매년 1월 현금지원

20  년    월     일

법인명칭(단체)  :

주          소   :

대          표  :                         (인)

통영시장 귀하

【서식6】

대 표 자 사 용 인 감 계

인   감

위 인감은 본 법인이「통영시 가족센터 및 아이돌봄사업」운영 신청 시부터 계약 체결 시까지 통영시에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인 인감증명서

20  년   월     일

법   인   명 :

주        소 :

대   표   자 :                (인)

통영시장 귀하:

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

【서식8】

작성시 유의사항

❍ 서식 작성내용은 사업심사 및 선정의 기본 자료로 활용되므로

사실에 근거하여 작성해야 함

※ 신청서 접수기간 이후에는 신청접수 및 추가제출 불가  단, 증빙사실 확인 등 필요시 증거요구 제출은 가능

❍ 사업계획서에 허위의 사실을 기재할 경우 선정 후에도 무효처리

❍ 예산운영계획은 사업목적 및 성과를 토대로 예산항목을 구분

설정하되 산출근거에 의거 편성

❍ 자부담예산은 다른 예산과 중복시키거나 과장해서 편성해서는 안 되며      본 사업과 연관된 적정예산액으로 편성하여야 함

❍ 신청서류 중 발급이 되는 증명서는 원본을 제출하여야 하며, 그 외 사본은       반드시 원본대조필 후 법인 인감 또는 사용 인감 날인 제출

❍ 제출서류는 목차와 페이지를 기재하여 신청서류 순서에 따라 A4 규격으로        상철 또는 좌철 편철하여 1권의 책자로 8부 제출(원본1부, 사본7부)

※ 모든 작성서류는 공고일 이후 발급된 서류로 함

❍ 슬라이드, VTR 등은 접수하지 않으며, 수탁기관 선정심사위원회 회의 시 보고용 PPT는        심사위원회 개최 2일전까지 이메일(mssung1219@korea.kr)로 제출

❍ 제출된 서류는 일체 반환하지 않음