미혼모･부자 거점기관 이용자 회원가입 신청서

성 명		한글 :									회원번호				No.
생년월일		년 월 일									성 별				남 ･ 여
연 락 처		직장전화									휴대폰
		자택전화									이메일
자택 주소
접수 경로		▢ 본인 요청 ▢ 가족 요청 ▢ 주민 의뢰 ▢ 유관 기관 의뢰 ▢ 담당자 직접 발굴 ▢ 기관 내부 의뢰 ▢ 기타( )
가족사항		관계	성명		연령			결혼 상태		동거 여부		학력		직업		건강 상태		질병 명	장애 유무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
경제 상황	수급 유무	□ 일반가정(비수급) □ 중위소득 52%~72% ▢ 중위소득 52% □ 조건부수급가구 □ 수급가구 □ 기타( )
	월 평균 소득	만 원				부채	약 만 원									총 재산	만 원
	소득원 종류	□ 연금 ▢ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주 소득원 : ) □기타 ( ) □ 비양육 부모로부터의 양육비 (양육비: 월 원)
근로 여건	현재 근로 상황								과거 직업력
	근로 장애 요인								문해 능력				□ 유 □ 무
주거 환경	주택 소유	□월세(보증금 /월세) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □기타( )
	난방	□ 기름 □도시가스 □ LP가스 □ 전기 □기타( )

신청내역	희망 분야	프로그램 명(기입)	세부 내용/ 기타
	□ 출산 및 양육지원	□ 병원비 □ 생필품(10만미만/회)
	□ 상담
	□ 교육
	□ 문화
	□ 자조모임	모임 명:
	□ 기 타
도움 요청 내용
담당자 평가

위와 같이 신청합니다.

2021년      월      일

신청인 :                   (서명 또는 인)