가족프로그램 「도담누리」 신청서

신청자 대표 이름
연락처
활동장소	백석LH (월~금)			불당이안 (금)				불당LH (화)			성성동 (목)
활동 요청일	예) 화 13:00, 수 11:00 가능한 경우(최대 2시간 선택 가능)
	요일 시간	월			화		수			목			금
	11:00						예시 (2순위)
	12:00
	13:00				예시 (1순위)
	14:00
	15:00
	16:00
	※ 도담누리 마지막 활동 시작 시간은 16시입니다.(소요시간 50분)
참여자	연번		보호자 성명			자녀 성명			자녀 성별			자녀나이(개월수)
	예시		김건강			김나눔			여			4세(36개월)
	1
	2
	3
특이사항

※ 신청 시 주의사항

- 부모-자녀 1:1 프로그램이므로 둘째자녀 이상 동반 시 프로그램 진행이 어려울 수 있습니다.

프로그램 진행 시 그룹 사정에 의한 휴강 시 회기 보강이 불가능합니다.(강사 사정의 경우 예외)

프로그램 시작 후 장소 변경이 불가능합니다.

천안시건강가정지원센터 프로그램 이용을 위한

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2)선택항목 : 종교, 최종학력, 결혼유무, 가족수, 이용하고 싶은 프로그램, 이용경로, 정보수신 제공여부(이메일, 문자수신 중 택1), 가족관계(나이, 학력, 직업), 상담서비스 이용을 위한 개인정보(상담문제, 혼인연부, 혼인지속상태, 문제여부, 병력[우울증, 치료경력 등], 법적 소송여부 등)

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개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보 항목	보유 및 이용기간
천안시건강 가정지원센터	센터 운영사업 실적관리 업무 운영	필수 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처(유선전화, 휴대전화 중 택1), 주소, 가족관계(관계, 이름, 생년월일, 성별) 선택 : 종교, 최종학력, 직업, 결혼유무, 가족수, 이용하고 싶은 프로그램, 이용경로, 정보수신 제공여부(이메일, 문자수신 중 택1)	정보제공 동의일로부터 회원 탈퇴시까지(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함)
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한국건강가정진흥원	센터 운영실적정보 등록	셩명, 생년월일, 이메일, 연락처(유선전화, 휴대전화 중 택1), 주소, 가족관계(관계, 이름, 생년월일, 성별)

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2021  년      월      일

신청자 :                 (인/서명)

천안시건강가정지원센터장 귀하