사회복지현장실습 지원신청서

1. 인적사항

성명		성별		생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
주소
연락처
E-mail
지도교수		연락처(학교)

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회 환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료 분석론			프로그램개발과 평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와 철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구 분 (취업,실습,봉사)	기 관 명	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

사회복지 지식 및 기술의 측면	개인적인 특성 측면

8. 실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용·제공에 대한 동의서

울산중구건강가정다문화가족지원센터는 「개인정보보호법 제15조」에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집 및 이용·제공함에 대한 동의를 받고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후, 본인이 직접 동의란

에 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집·활용목적

1) 수집항목[필수항목] : 성명, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 사진, e-mail, 경력사항 등

실습지원 관련사항

2) 수집 및 이용목적

① 본인 식별 확인

② 사회복지 현장실습 신청서 수집 및 선발 전형 진행

③ 실습신청자와의 연락 및 자격확인

④ 선발 관련 정보 안내

3) 수집 방법 : 이메일 접수

2. 개인정보 보유 및 활용기간

1) 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류전형 후 즉시 폐기함

2) 2차 전형서류에 대해서는 향후 3년간 보관함

3) 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제. 단 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관함

3. 개인정보 수집, 활용, 제공에 대한 동의철회

실습신청서 제출 등을 통해 이루어진 개인정보의 수집, 활용, 제공에 대하여 귀하께서 동의하신 내용을 귀하는 언제든지 철회하실 수 있습니다. 동의 철회는 개인정보관리책임자에게(서면, 전화)로 연락하시면 즉시 개인정보의 삭제 등 필요한 조치를 취하겠습니다.

4. 동의 거부 권리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·활용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 위 1항의 수집항목(필수항목)에 관한 개인정보의 수집·활용에 동의를 거부하시는 경우에는 귀하의 실습전형 진행이 불가하다는 점을 유념하시기 바랍니다.

상기 개인정보 수집 및 활용에 관한 내용을 읽었으며, 이에 동의합니다. □  동의하지 않습니다. □

20    년      월       일

실습지원자                    (인 또는 서명)