	「서창동 여성친화마을에 안전을 더하다」 양산경찰서 안심홈세트 및 방범창 지원사업 신청서

성 명		생년월일
연 락 처		이 메 일
상세주소	양산시
거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 오피스텔 □ 기타		가구원수
신청사유	□ 여성1인가구 □ 범죄취약가구
지원물품 (1가지만 선택 가능)	□ A세트 : 스마트 도어락(업체설치) + 휴대용 비상벨 + 창문잠금장치 □ B세트 : 스마트 초인종(Wi-fi공유기 필요)+ 휴대용 비상벨 + 창문잠금장치 □ 방범창(업체설치) □ 전·월세의 경우 건물주(집주인) 동의 여부
【안심홈세트 및 방범창 신청에 따른 개인정보 수집 및 활용 동의서】 ○ 개인정보의 수집⋅이용 - 수집⋅이용 목적 : 여성1인가구 및 범죄취약가구 지원 사업 관련 안심홈세트 및 방범창 지원사업에 활용 - 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 이메일 - 개인정보의 보유 및 이용기간 : 해당사업 종료시까지 ○ 개인정보의 제공 - 제공받는 자 : 방범창 및 안심홈세트 물품 중 전문가 설치가 필요한 제품 설치업체 - 제공받는 자의 이용목적 : 방범창 및 안심홈세트 신청대상 확인 및 물품 설치 - 제공항목 : 설치에 필요한 최소한의 개인정보 - 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제품 설치시까지 ○ 고유식별정보(민감정보)의 처리 - 고유식별정보의 수집⋅이용 목적 : 여성1인가구 및 범죄취약가구 해당여부 확인 - 수집하는 고유식별정보의 항목 : 인적사항을 통한 범죄 피해 관련 사항 등 - 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 해당사업 종료시 ○ 동의 거부권리 안내 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 안심홈세트 지원이 제한됩니다. ⇨ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. □동의, □미동의
<아래 내용의 동의여부에 체크하여 주시기 바랍니다> 1. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다. □동의, □미동의 2. 지원물품 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당 됨에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 양산경찰서 안심홈세트 또는 방범창을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 양산경찰서장 귀하

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