나주시 제 2022 - 15호

『2022년 상반기 공공일자리사업』참여자 통합 모집공고

나주시에서는 코로나19 장기화로 어려움을 겪고 있는 시민들에게 단기 일자리를 제공하여 취업취약계층 생활안정 및 자립기반 마련에 도움을 주고자『2022년 상반기 공공일자리사업』참여자를 다음과 같이 모집 공고합니다.

2022년  1월  일

나 주 시 장

1. 사업명칭 : 2022년 상반기 공공일자리사업

2. 사업기간

- 지역공동체일자리사업 : 2022.  2.  3.(목) ~ 6.  30.(화)(5개월)

※ 사업기간은 예산 및 기타 사정으로 변동될 수 있음

3. 모집인원 : 지역공동체일자리사업 17명

4. 대상사업 : 지역공동체일자리사업

5. 신청자격  ※ 붙임 모집내역 참조(사업별 자격요건 확인)

◦ 공고일 현재 만18세 이상 근로능력이 있는 나주시 주민등록자로 취업취약계층 및 지역경제 침체로 생계지원 필요한 시민

	< 취업취약계층의 범주 (2022년 직접일자리 중앙부처-자치단체 합동지침안) >
① 저소득층(기준 중위소득 65% 이하, 1인 가구는 120% 이하, 건강보험료 부과액 기준) ② 장애인 ③ 6개월 이상(구직신청일 기준) 장기실직자 (청년은 최근 6개월 이내 대학 등 교육기관 재학생이 아니고 사업장에 고용된 사실이 없으며 구직등록을 마친 자) ④ 결혼이민자 ⑤ 여성가장 ⑥ 성매매피해자 ⑦ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 위기청소년 ⑩ 갱생보호대상자 ⑪ 수형자로서 출소 후 6개월 미만 자 ⑫ 노숙자 ⑬ 코로나19 실직자 및 휴폐업자 영업자

※ 2022년 직접일자리 중앙부처-자치단체 합동지침에 따라 한시적으로 저소득층

범주를 기준중위소득 70% 이하 및 재산 4억원 이하로 적용

	< 접수 및 선발대상에서 제외되는자 >
① 중복참여자 (동일한 기간에 두 개 이상의 직접일자리사업에 참여하면서, 다른사업과 참여일이 겹칠 경우 중복 참여 불가능) ② 반복참여자 (최근 3년간 2년을 초과하여 직접일자리사업에 참여하는 경우로, 2년 초과 시 1년 참여 제한) ③ 접수 시작일 이후 재정지원 전일제 일자리사업 참여자 또는 중도 포기한 자 ④ 사업 참여 후 실업급여를 수급한 뒤, 취업지원프로그램*을 거치지 않은 자 *고용노동부 국민취업지원제도 ⑤ 1세대 2인이상 참여자 ⑥ 공무원 가족(사립학교 교직원 포함) : 공무원의 배우자 및 자녀 ※ 단, 주민등록과 건강보험 모두 별도로 구성되어 있는 자녀의 경우 허용 ⑦ 아동, 청소년 관련 사업의 경우 - 갱생보호대상자, 수형자로서 출소한자, 노숙자 -「아동‧청소년의 성보호에 관한 법률」또는「아동복지법」에 따라 취업제한 중인 자 -「아동‧청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 성범죄 경력 조회 또는「아동복지법」에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 부동의한 자 ⑧ 신청서, 금융거래 정보제공 동의서 및 건강보험료 정보제공동의서(신청서에 동의로 갈음) 등 신청 구비서류를 제출하지 않은 자 또는 허위로 제출한 자 ⑨ 건강검진 결과 근로능력 미약자로 판단되는 자 또는 사업참여 후 1개월 이내 건강검진 미실시 자 ⑩ 자치단체의 장이 지병, 건강쇠약 등 근로가 불가하다고 판단되는 자 ⑪ 기타 지방자치단체의 장이 지역 및 사업특성을 고려하여 참여를 제한하는 자

6 임금 및 근로조건

◦ 근무시간 : 주 15 ~ 40시간

◦ 임    금 : 시급 9,160원  ※ 간식비 및 주·월차수당 별도지급

◦ 4대 보험 가입 : 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험

7. 신청기간 및 방법

◦ 접수(신청)기간 : 2022. 1. 6.(목) ∼ 1. 13.(목)

◦ 접수방법 : 주소지 읍면동 행정복지센터 방문접수

8. 신청서류

◦ (필수) 사업참여 신청서  및 개인정보수집·이용·제공 동의서 (접수처 비치)

- 본인, 세대원 및 가구를 달리하는 건강보험 부양자 자필 서명 필수

◦ (필수) 구직신청서 또는 구직등록확인서*

* 나주시 일자리 종합 지원센터에서 신청 후 발급가능

◦ (선택) 성범죄경력 및 아동학대범죄경력 조회동의서(접수처 비치)

(4. 다문화가정 돌봄사업, 5. 유아숲체험 보조사업 신청자는 필수)

◦ (선택) 취업취약계층 및 코로나19로 실직·폐업자, 취업보호대상자 등         모든 가점 증빙서류 (해당자에 한함)

9. 최종선정자 발표 : 2022. 2. 28.(금)까지, 근무처에서 선정자 개별통지

※ 상기 일정은 사정에 따라 변경될 수 있으며, 변경된 일정은 신청자에게 개별 통지함

10. 선발 및 배치기준

◦ 희망한 세부사업 신청자 중 고득점자 우선 선발

◦ 재산·소득액, 공공일자리 참여 경력 등 고려

※ 자격요건(연령 및 성별) 미충족자의 경우 심사배제 / 연령의 경우 접수시작일 기준

11. 안내 사항

- 저소득층 참여자의 경우(기초생활수급, 차상위 등) 본 사업의 참여소득

발생으로 저소득층 자격 수급 변동이 있을 수 있음을 안내드립니다.

- 본 사업은 상황이나 여건변화 등에 따라 사업기간, 근로일, 근로시간,

근로장소, 임금 등이 일부 변동되거나 조정될 수 있습니다.

- 제출서류 및 각종 증명서의 기재내용이 사실과 다르거나 허위 사실이

있을 때에는 채용된 이후에도 선발이 취소될 수 있고, 이미 지급된

임금 등이 환수될 수 있습니다.

- 지병, 건강쇠약 등으로 근로가 불가하다고 판단되는 경우 참여자에게

건강검진을 요구할 수 있고 그 결과를 참고하여 참여를 배제할 수 있습니다.

- 상습적인 결근, 지각, 조퇴, 음주, 근무지 이탈, 안전조치 미준수자

또는 감독자 지시 불응 등 근무태도가 불성실한 자는 사업참여를

불허할 수 있습니다.

- 중도 포기에 따른 결원에 대해서 별도로 선발하지 않고 예비 참여자

명단을 작성하여 우선 배정할 수 있습니다.

- 별도로 규정하지 않은 사항에 대해서는 행정안전부 「2022년

지역방역일자리사업 지침」 및 고용노동부 「직접일자리사업 중앙부처-

자치단체 합동지침」「지역공동체일자리사업 종합지침」규정을 준용합니다.

기관·부서명	사 업 명	연락처	비 고
나주시청 일자리경제과	지역공동체일자리	061-339-8163

- 공고문에 포함되지 않은 기타 상세한 내용은 아래 연락처로 문의해   주시기 바랍니다.

『2022년 상반기 공공일자리사업』참여자 모집

구분	사업부서	사 업 명	사업내용	모집인원	자격요건	장소	근무기간	근무시간
지역공동체 일자리 사업	사회복지과	다문화 가정 돌봄 사업	센터 방문 및 교육참여자 자녀 돌봄, 통역 등 보조	2	결혼이민자	나주시 예향로 4075, 다문화가족지원센터	2월~6월 (5개월)	주 40시간

※ ① 예산에 따라 사업기간 및 자격조건, 모집인원은 변경 될 수 있으며, 근무시간은 사업부서 사정에 따라 달라질 수 있음

② 지역방역일자리와 지역공동체사업은 중복하여 신청할 수 없으며, 단 두 개 사업 중 선발자가 부족한 경우 타유형 후순위자를 배치할 수 있음

신 청 서 식

서식1		신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

공공일자리사업 참여 신청서(통합)

접수번호						(신청일자 : 20 . . .)
성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)					-
주 소						전화번호					핸드폰 번호 기재시 선택입력 가능
이메일주소						수신동의여부					① 동의 ② 비동의
핸드폰번호						수신동의여부					① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송											① 동의 ② 비동의
세대주 여부			① 해당 ② 해당없음			세대원수(세대주, 동거인제외)							명
취업취약계층 여부			□ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 노숙인
취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음			이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
자격증 또는 관련 교육 이수 여부		자격증 / 교육 명								취득 / 수료시점
현재 참여 중인 정부지원사업		사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . )
사업유형 (해당란 ∨표시) *유형별 중복신청 불가		① 지역방역일자리사업 ( ) √ 체크						② 지역공동체사업 ( ) √ 체크
희망세부사업		①						②
구직등록여부		① 등록 ② 미등록		사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부								① 희망 ② 희망하지 않음
공무원 가족여부							* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 공공일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득

심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여

주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(2022년 공공일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2022년   1월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유‧이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 실업급여수급여부,고용보험가입여부	동의일로부터 5년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	동의일로부터 5년
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부, 공무원연금 수령여부,	동의일로부터 5년
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 5년
	(본인, 가구원, 신청자와 주소를 달리하는 건강보험 부양자) 건강보험료 부과액, 건강보험 자격확인	동의일로부터 5년

* 조회방법 : 일모아시스템 조회, 행정정보공동이용 동의서

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

공공일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,

한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

(신청자와 가구를 달리하는 건강보험 부양자) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인, 가구원, 신청자와 가구를 달리하는 건강보험 부양자) 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을

알려 드립니다.

※ 신청자, 가구원 및 신청자와 가구를 달리하는 건강보험 부양자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	주민등록번호	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	-	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		-	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		-	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		-	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		-	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		-	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년   1월      일

나주시장 귀하

서식2		구직신청서

구직신청서(상용직용)

구직인증번호(접수번호)	접수담당자 작성란	접수일 년 월 일	(처리기간 1 일)

□ 다음 사항을 읽고 구직신청서를 작성하시기 바랍니다.

1. 구직신청서 제출 시 본인 확인을 위해 아래의 첨부서류를 제출해야 합니다.

- 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 신분증 사본 1부(최초로 구직신청을 하는 경우만 해당합니다)

2. 구직신청의 유효기간은 3개월(구직급여 수급자, 직업훈련 참여자 및 직업안정기관의 취업지원프로그램에 참여하는 구직자 및 국외 취업희망자는 예외)이며, 유효기간이 지난 후에도 취업알선 서비스를 계속 제공받으려면 구직신청서를 다시 제출해야 합니다.

3. 구직등록 중 취업 또는 창업을 한 경우에는 구직신청한 기관이나 워크넷(http://www.work.go.kr)을 통해 구직 마감 요청을 해야 합니다.

□ 구직신청인의 개인정보 수집ㆍ이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의 여부   [ ] 동의      [ ] 동의하지 않음

※ 구직자의 취업알선을 위해 신청인의 구직정보 및 고용보험 가입 이력을 수집ㆍ이용하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않은 경우 원활한 취업알선과 관련한 업무처리에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

2. 적합한 구인자의 알선을 위해 다른 기관(시스템)에 신청인의 구직정보를 제공하는 것에 동의하는 경우 해당 기관에 √ 표시하시기 바랍니다(제공기간: 신청자의 구직신청 유효기간).

[ ] 지방자치단체 등 공공기관  [ ] 여성새로일하기센터   [ ] 한국장애인고용공단

[ ] 그 밖의 취업지원 기관     [ ] 동의하지 않음

※ 다른 기관의 구직자 취업알선을 받을 수 있도록 하기 위해 신청인의 구직정보, 고용보험 가입 이력, 구직급여 등 수급 이력, 직업훈련 이력, 자격정보 및 지원받은 각종 고용서비스 내용을 제3자에 제공하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않는 경우에는 다른 기관의 고용서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

3. 신청인의 구직정보를 워크넷을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까?

(제공기간: 구직신청일부터 1년)

[ ] 동의                       [ ] 동의하지 않음 (비공개 사유:                      )

※ 예) 이름, 성별, 나이, 직종, 희망임금, 희망근무지역, 경력, 학력 등이 기업 인사담당자에게 제공됩니다.

□ 취업지원과 관련된 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.

1. 안정적 일자리에 취업하기 전에 일용근로를 희망하는지 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 2. 구직신청의 목적(이유) [ ] 취업알선 [ ] 구직급여 [ ] 국민취업지원제도 [ ] 직업훈련 [ ] 기타( ) 3. 취업알선 희망시기 [ ] 즉시 [ ] 대기 기간 필요 ( 년 월 일까지) ※ 직업훈련 또는 그 밖의 프로그램 참여 등으로 즉시 취업이 어려운 경우에는 그 기간이 종료되는 날짜를 적습니다. 이 경우 그 기간이 종료되는 날 다음날부터 취업알선 서비스가 제공됩니다. 4. 취업희망풀 가입 동의 여부(여성가장, 중증장애인 및 도서지역거주자만 해당합니다) 동의([ ] 여성가장 [ ] 중증장애인 [ ] 섬 지역 거주자 [ ] 희망하지 않음) ※ 취업희망풀에 가입하여 고용센터 등의 구직알선을 통해 취업하는 경우에는 고용촉진 지원금의 지급대상이 될 수 있습니다. 가입희망자는 가입대상자임을 증빙할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 구체적인 사항은 접수담당자에게 문의하시기 바랍니다. 5. 구직신청 마감 시 유선 확인을 통한 재신청 희망 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 ※ 희망하지 않거나 체크하지 않은 경우에는 본인이 직접 방문하거나 워크넷을 통해 다시 신청해야 합니다.
｢직업안정법 시행규칙｣ 제2조제1항에 따라 구직신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
직업안정기관의 장		귀하
210 mm × 297 mm [백상지(80 g/m2) 또는 중질지(80 g/m2)]

□ 필수 작성 사항	(뒤쪽)
※ 아래의 사항은 모두 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
인적사항	성 명		주민등록번호
주 소	(현 거주지)
전화번호		휴대전화
전자우편		알림수신 설정 [ ] 전자우편 [ ] 문자 서비스
학력 사항	최종학력		전공(부전공)		재학기간	~
[ ]졸업(예정) [ ]수료 [ ]재학 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]무학
희 망 취업조건	희망직종	직종명	희망입사형태	(경력기간)	희망 세부 직무내용
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
근무지역	1순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	2순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	[ ] 지역무관
희망임금	[ ] 연봉 [ ] 월급 [ ] 일급 [ ] 시급 ( )원 이상	[ ] 면접 후 결정 가능
고용형태 (복수선택 가능)	[ ] 기간의 정함이 없는 근로계약 [ ] 기간의 정함이 있는 근로계약	[ ] 시간(선택)제
[ ] 교대제 근무 [ ] 파견근로 [ ] 대체 인력* [ ] 관계 없음	[ ] 재택근무 희망
* 출산휴가, 휴직 및 근로시간 단축에 따른 대체 인력을 말합니다.
근무가능(희망)시간	( : ~ : ), ( : ~ : )
□ 선택 작성 사항
※ 아래의 사항은 해당 사항이 있는 경우만 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
구직정보 추가확인 사항	경력사항	근무처	직위	담당업무	근무기간
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
보유자격 (면허)	( 년 월 일 취득, 발급기관: )
( 년 월 일 취득, 발급기관: )
교육훈련 이수현황	훈련 과정명	훈련기간	세부훈련내용	훈련기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
전산 활용능력	[ ] 문서 작성 [ ] 스프레드시트 [ ] 프레젠테이션 [ ] 회계프로그램 [ ] 기타( )	운전능력	[ ] 운전면허증 [ ] 차량 소지자
외국어 능력	외국어명	수준	공인시험 명칭	응시일	등급ㆍ점수
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
병역대체 근무희망	[ ] 산업기능요원	[ ] 현역병 입영대상자 [ ] 보충역 대상자	[ ] 전문연구요원	국외취업 희망여부	[ ] 희망
	※ 그 밖의 희망사항(보조공학기기 및 근로지원인 지원, 통근버스 운영 및 직장보육시설 설치 등)

서식3		성범죄 경력 조회 동의서(연번 4, 5번 사업 신청자)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
나주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식4		아동학대관련범죄 전력 조회동의서(연번 4, 5번 사업 신청자)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
나주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]