京畿道"灾难基本收入"补贴申请表(外国人用)

※ 卡号及发放者由行政福利中心负责人等公务员填写

申请人

姓名

登录证号

(居住申报

证号码)

手机号码

地址

(国内

住处)

卡号

发放公务员

(职)             (姓名)

◆ 委托申请

代理人

与申请人的

关系

姓 名

地 址

出生年月日

手机号码

委托人

委托上述代理人申请京畿道"灾难基本收入"补贴(信用卡申请及领取)。                     签名或印章

本人(代理人)申请(委托申请)京畿道灾难基本收入(信用卡申请及领取)，并收到了如下关于个人信息收集，利用及提供的通知。

◆ 收集使用个人信息事项

项目	收集目的	保存期限
姓名，外国人登录证号码(居住申报证号码)，与代理人的关系，手机号码，地址，京畿地区货币卡号，支付额，使用明细	办理"灾难基本收入"支付手续	5年

※ 您有权拒绝被收集个人信息，若不同意被收集，将不能申请"灾难基本收入"，您同意被收集使用个人信息吗?

同意□，不同意□

◆ 向第三方提供个人信息事项

提供者	提供项目	提供目的	保存期限
京畿道厅 KONAI	姓名，外国人登录证号码(居住申报证号码)，与代理人的关系，手机号码，地址，京畿地区货币卡号，支付额， 使用明细	办理"灾难基本收入"支付手续及 批准地区货币卡的处理	5年

※ 您有权拒绝被收集个人信息，若不同意被收集，将不能申请"灾难基本收入"，您同意被收集使用个人信息吗?

同意□，不同意□

注意事项及使用遵守事项

1. 京畿道"灾难基本收入"的使用地区限定在申请地址市·郡，不属于支付对象的人申请时，将进行收回处理。

※ 以2021年1月19日24时为准，居民身份证上京畿道居民及京畿道登记的外国人(包括居住申报者)。

2. 盗用他人名义违法代理申请与领取(未经委托人同意), 根据刑法第231条规定伪造公文与变造罪, 处于五年以下徒刑或 一千万元以下罚款。

3. 利用"灾难基本收入"补贴, 不正当方式在加盟店兑换现金或进行打折交易时，将停止使用并收回支付金额。

4. 使用期限为自批准之日起三个月内，四月以后申请时截止日期为6月30日。 超出该期限的未使用份额将进行收回。

本人确认已收到关于个人信息收集利用与注意事项和使用遵守事项的通知，如上所述申请"京畿到灾难基本收入"补贴。

2021年     月     日

申请人(代理人) 姓名          (签名或印章)

京畿道知事