光州广域市日常生活恢复补贴(预付型补助卡) 发放申请表

申请人

姓名

出生日期

手机号码

住址

(以2021年12月1日24点为标准)

◆ 申请代办人(家属等)

代办理由

与申请人的关系

姓名

出生日期

住址

(以2021年12月1日24点为标准)

手机号码

同意申请事项

签名 或 盖章

签名 或 盖章

签名 或 盖章

签名 或 盖章

签名 或 盖章

本人（代办人）申请(代替委托人申请)光州广域市恢复日常生活补贴（预付型补助卡的申请及领取），并已被告知需提供以下个人信息，且知晓以下个人信息会被收集、利用。

◆关于个人信息收集·利用的相关事项

类目	收集目的	利用期限
姓名、出生日期、性别、与代办人的关系、手机号码、地址、所在地货币卡号、支付金额、使用明细	日常生活恢复补贴的发放及确认	5年

※您有权拒绝以上关于个人信息收集·利用的相关事项。拒绝时无法申请日常生活恢复补贴。您是否同意关于个人信息收集·利用的相关事项?                                                 同意 □, 不同意 □

◆关于向第三方提供个人信息的相关事项

个人信息使用方	提供类目	提供目的	利用期限
光州广域市、区政府、光州银行	姓名、出生日期、性别、与代办人的关系、手机号码、地址、所在地货币卡号、支付金额、使用明细	日常生活恢复补贴的发放及确认	5年

※您有权拒绝以上向第三方提供个人信息的相关事项。拒绝时无法申请日常生活恢复补贴。您是否同意关于向第三方提供个人信息的相关事项?                                                  同意 □, 不同意 □

注意事项及使用时须遵守事项

1.光州广域市日常生活恢复补贴的使用区域仅限于光州广域市，若无申请资格者申请且收到了补贴，补贴将会被全数收回。

2.若伪造虚假代办委托书申请补贴，如冒用他人的名义(未经委托人本人同意)申请等，根据《刑法》第231条的规定，此类行为属于伪造、篡改私人文件罪，会被处以5年以下有期徒刑或1000万韩元以下罚款。

3.若以不合法的方式把光州广域市的日常生活恢复补贴兑换成现金或商品券，或将其打折出售，该卡片将被强制停止使用，且补贴将会被全数收回。

4.卡片的使用有效期至2022年5月31日。若已到使用有效期，但仍有未使用的余额，该余额将自动全部清零，且再也无法使用。

我本人确认已被告知个人信息的利用及注意事项、使用时须遵守事项的相关说明。如上所述申请日常生活恢复补贴(预付型补助卡)。

2022年     月     日

申请人(代办人) 姓名          (签名 或 盖章)

○○○○区长 阁下

(卡号)

(发放公务员)职位              姓名

领取确认

(卡片数量)        张      (姓名)              签名