개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

‘동대문주거복지센터’ 에서는 개인정보보호법 제15조 내지 제23조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

본인         은 주거복지 사례관리 서비스이용에 동의하며, 상담 진행에 있어 적극 참여할 것을 약속합니다. 또한, 사례관리의 모든 절차 및 서비스 제공 및 개인정보는 비밀보장을 원칙으로 하나, 보다 나은 서비스제공을 위하여 개인이력, 가족상황, 경제상황, 주거여건 등 필요 범위에 따라 사례관리 관련 담당자 및 협력기관 등과 공유하는 것에 대해 충분히 이해하였고, 동의합니다.

① 개인정보 수집 및 이용동의(일반개인정보)

항 목		목 적	보유기간
필수	• 대상자 정보 : 성명	서울시 자치구 내 주거복지 사례관리 업무 관련 기관 및 서비스 협력 기관 정보 공유	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년간 보관
선택	• 대상자 정보 : 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보장내역, 자격, 근로형태, 소득재산, 부채 등 • 가구구성 정보 : 성명, 성별, 가구유형 등 • 자격·수혜 이력정보 • 주거정보 : 주거여건, 주거환경, 주택상태 등

※ 위의 일반 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

일반 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 수집 및 이용 동의(민감정보)

항 목	목 적	보유기간
• 건강상황 _장애유무, 질병·질환 등	서울시 자치구 내 주거복지 사례관리 업무 관련 기관 및 서비스 협력기관 정보 공유	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년간 보관

※ 위의 민감 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

민감 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

제공받는곳	이용목적	제공정보 항목
정보공공기관 (서울시, 자치구, 동주민센터, 학교 등)	대상자의 서비스 욕구에 따른 유·무료 프로그램 및 서비스 제공	위 ①, ②의 정보
정부공공기관 (서울시, 자치구, 동주민센터, 학교 등)
기관과 연계된 후원자 및 서비스 지원 기관	대상자의 서비스 욕구와 경제적 긴급성에 따른 후원금·품 및 서비스 제공
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 보관기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한 사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 서울주택도시공사 주거복지센터 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 만 14세 아동의 경우 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 관련근거 : 개인정보보호법 제15조 내지 제23조/ 주거기본법 시행령 제14조, 서울특별시 주거기본조례 제21조

년     월     일

확인자             (인 또는 서명)

성동주거복지센터장 귀하