(개인별 제출 방식)

코로나19 대응 근무확인서
코 로 나 19 대 응 근 무 자	성명		생년월일
	근무일자	년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 근무일자만 표기하며 연속된 날짜가 아닌 경우, 각 날짜별로 표기 작성예시) 2021.3.2. ~ 3. 20, 2021.3.21., 2021.3.24
	근무장소
	근무내용
본 기관은 상기 기재된 사항이 사실과 동일함을 확인합니다. 20 년 월 일 기 관 명 : 기관 전화번호 : 기 관 장 : (서명 또는 인)

(기관 공문 제출 방식)

병원

수신 : 아이돌봄서비스제공기관장

제목 : 코로나19 대응 현장의료 및 지원인력 근무실적 제출

(작성 예)

1. 코로나19 대응인력에 대한 아이돌봄서비스 정부지원 특례적용 관련입니다.

2. 코로나19 대응을 위해 본 기관에서 근무중인 코로나19 대응 현장의료 및 지원인력

근무실적을 아래와 같이 제출합니다.

성명	생년 월일	근무기간	근무장소	근무내용
		예) 21.3.1~21.3.20, ‘21.3.24 ※ 근무일자만 표기하며 연속된 날짜가 아닌 경우, 각 날짜별로 표기

붙임 : 근무실적 1부(작성목록이 많은 경우 별도 붙임)

병원장     (직인)

기안자                    과장

주소 :

전화번호 :                     팩스번호 :             이메일: