본인부담금 감면 수술 사업 추천서

환자성명		주민등록번호				성별	남 . 여
주 소				환자유형	기초생활수급자 차상위, 건보료하위50%
자택전화				휴대전화
해당병명

상기 자는 우리 구, 동 주민센터, 보건소, ◯◯◯에서 조사한 바, 가족이 없거나, 있어도 부양능력이 없는 기초생활수급권자 또는 저소득층 환자로서, 상기 질환을 가지고 있으나 경제적 어려움으로 인하여 고가의 검사 및 입원(수술적) 치료를 받지 못하여 귀 의료원에 본인 부담금 감면 수술 대상자로 선정하여 추천합니다.

2022년    월    일

담 당 자 :                        (인)

연 락 처 :

기 관 장 :                      (직인)

인천광역시의료원 공공의료사업팀에 본 추천서와 구비서류를 송부하여 주시기 바랍니다.(※ 전자문서 또는 팩스)

□ 구 비 서 류 : 추천서, 수급자증명서

참 고 사 항 1) 본 추천서는 진료시 무료 진찰권과 동일함.

2) 본 추천서에 기관 확인이나 도장이 없으면 무효임.

문의전화 : (032) 580 – 6002    Fax : (032) 583-7683

인천광역시의료원 귀하

사실 확인 조사서
인적 사항	성명		주민등록번호
	주소			전화번호
가족 상황	성명	가구주와의 관계	직업	나이		비고
생활 실태
질병 상태
소득 상황
재산 상태
2022년 월 일 담당자(직위) (성명) (인)

( ※ 건강보험료 하위 50%만 해당)

인천형 복지모델 [저소득층 의료지원]

『인천 손은 약손』암사업 건강검진 추천서

성 명		주민번호
주 소					성별	남 . 여
휴대전화
환자유형	수급자 1종 . 2종	차 상 위		건강보험료하위50% (직장110,100원 지역104,500원이하)

상기 자는 경제적 어려움이 있어 암검진과 관련된 종합검진을 받을 수가 없어 건강유지에 걱정이 많은 대상자로 국가 건강검진과 함께 정밀검사를 원하시어 추천 드립니다.

항목	나이	남	추천(v)	여	추천(v)
초음파	40세이상	복부		유방+갑상선or복부
CT(흡연자)	50	폐		폐
내시경	50	대장		대장
종양표지자혈액검사	50	전립선		-
바이러스검사	20	-		자궁

2022      년          월         일

신 청 인 :                  (인)

추 천 인 :                  (인)

연 락 처 :

※수술확인서,진단서등(모든제증명) 발급제외

⃞ 동의      성명 :                  (인)

인천광역시의료원 공공의료사업팀에 본 추천서를 공문 또는 팩스로 보내 주세요.

(팩스032-583-7683, 전화032-580-6001)

인천광역시의료원 귀하

인천 손은 약손 암확진자 추천서

환자성명		주민등록번호			성별	남 . 여
주 소
환자유형	□수급자 □차상위 □건강보험료 하위 50% 이하 □기타( )
전화번호
의뢰경로	□보건소 □주민센터 □구청 □기타( )
질병유형	□위 □대장 □유방 □갑상선 □호스피스완화의료
질병상태
보호자			보호자 연락처
상기 자는 경제적 어려움이 있어 암확진과 관련된 적절한 치료를 받을 수가 없어 귀 의료원에 암사업 대상자로 선정하여 추천합니다. 2022 년 월 일 담 당 자 : (인) 연 락 처 : 기 관 장 : (직인) ※문의전화 : (032) 580 - 6001

인천광역시의료원 귀하