여성1인가구 안심지원사업

성 명			생년월일
연 락 처			이 메 일
주 소	서울특별시 금천구
거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 오피스텔 □ 기타		가구원수
	□ 전세(보증금 : ) □ 월세(보증금: /월세액: )
신청 물품 (중복선택가능)
도어락 ( ) ★집주인 동의 필수		이중잠금 ( ) ★집주인 동의 필수		창문 잠금장치 ( ) ★집주인 동의 필수		휴대용 긴급벨 ( )
※필수확인 집주인 동의여부 □ 동 의 □ 미동의 성 명 : (서명) 연락처 : 상기사업은 주거침입에 따른 범죄예방 및 안전한 주거환경 조성을 위해 여성1인가구 등에 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기물품 지원·설치에 대해 동의를 하실 경우 서명 및 연락처 기재 요청드립니다. (임대차계약서 상 임대인 성명과 동일하여야 합니다)
【안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 금천구 건강가정 다문화 가족지원센터는 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 1년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의 □미동의 2. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의 □미동의 3. 안심홈세트 지원 후 사후관리에 따른 비용은 자부담으로 진행되는 것에 동의합니다. □동의 □미동의 4. 안심홈세트 일부품목은 주거형태에 따라 설치 불가할 수 있음에 동의합니다. □동의 □미동의
위와 같이 여성1인가구 안심홈세트를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 성 명 : (서명)

“지켜줘 안심홈” 신청서