■ 다문화가족 행정 및 상담지원 서비스 요청

행정안내

신청서

접수번호

담당자

작성일자

국적

성명

생년월일

연락처

비상연락처

(□ 남  □ 여)

나이:

주 소

■ 행정 및 상담요청 종류

□ 외국인체류

□ 기타 (                                             )

■ 찾아온 경위

□ 인터넷  □ 홍보물  □ 주변권유  □ 이용자추천  □ 아이돌보미가정  □ 기타(               )

■ 결혼 관계

□ 기혼    □ 이혼     □ 별거   □ 미혼  □ 약혼

□ 재혼	□ 배우자 사망	□ 동거

■ 가족 구성원

이름	관계	연령	학력	직업	동거 여부
					□ 예 □ 아니오
					□ 예 □ 아니오
					□ 예 □ 아니오
					□ 예 □ 아니오
					□ 예 □ 아니오
					□ 예 □ 아니오

■ (본인 또는 배우자) 행정 및 상담 참여 경험이 있습니까?  □ 예      □ 아니오

시기 :

기관 :

이유 :

■ 행정 및 상담을 신청하고자 하는 이유는?

서명 :

날짜 :

건강가정ㆍ다문화가족지원센터 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 의정부시 건강가정.다문화가족지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정ㆍ다문화가     족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)