<서식 3> 소통도우미 서비스 신청서

성 명		성 별	남 여
생년월일	. . .	국적	*국적취득시 출신국국적기입
주 소		연락처
소통서비스 희망시간	1. □월 □화 □수 □목 □금 □토 □언제나 가능 ※ 중복체크가능 2. 서비스 희망 시간 : 시 ~ 시
희망서비스
개인정보제공동의서
개인정보보호법 제15조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 소통도우미 사업 운영 2. 수집하는 개인정보의 항목 ◦ 필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 본국국적, 한국국적, 주소, 연락처 전화번호 등 3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 소통도우미서비스종결시까지 4. 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의하십니까? ◦ 목적 : 소통도우미 매칭을 목적으로 타 센터 정보공유 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의합니다. . . . 위 동의자 : (서명 또는 인)
소통도우미 서비스를 위와 같이 제공받기를 희망합니다. 년 월 일 (서명 또는 인) 대구동구가족센터장 귀하