중국어	关于疫苗接种及个人信息使用同意书的格式(外国人用)

▪本次新冠肺炎疫苗外国人接种对象范围是指在韩国停留期间超过90天以上的75岁以上人群（1946年12月31日以前出生者），停留期间少于90天的短期停留者和以旅游为目的的访客不属于接种对象。

▪本次疫苗接种须亲自来访接种中心接受疫苗接种。外出·移动上有不便，或移动时会导致潜在性疾病恶化等，难以来访接种中心的对象，很抱歉本次无法接受接种中心的疫苗接种。但在监护人的陪同下，即便移动上有不便但可以亲自来访接种中心的对象可以接受本次疫苗接种。

您能否来访接种中心接受疫苗接种？ ☐是  ☐否

* 若答案为「否」，您将会得到“接种中心接种”以外的其他方式的疫苗接种通知。

▪若同意接受新冠肺炎疫苗接种，为保障安全的接种，请仔细阅读以下内容，并在确认本人栏 （法定代理人、监护人）里签字。

▪ 若无外国人注册号码时，请持护照到保健所领取临时管理号后，再填写相关内容。 (之前领取的临时管理号若在有效期内亦可使用）

依照《关于传染病预防与管理的法律》第33条第4项及同法施行令第21条第2项，第32条第3项，依法收集外国人注册号码等个人信息和固有识别信息。附加收集的内容如下：

▪ 个人信息收集使用目的: 下次疫苗接种信息、是否完成接种、接种后是否出现异常反应等相关的短信等；

▪ 个人信息收集·使用的项目: 个人信息(包括敏感信息、外国人注册号等)、联系方式(韩国居住地址/手机号码)；

▪ 个人信息保存·使用期间: 5年；

1.本人同意在接种新冠肺炎病毒疫苗前，有关人员事先通过《新冠肺炎预防接种管理系统》了解有关接种与否的信息。

*若不同意事先确认有关接种与否的信息，可能会发生不必要的附加接种或交叉接种。

☐是   ☐否

2.您愿以何种方式接收有关新冠肺炎疫苗接种的预约信息、接种结果、异常反应应对方法等信息？(请选一项)

※ 若无手机，请到附近居民中心进行咨询。

☐ 使用NAVER收取信息。

☐ 使用kakaotalk接收信息。

☐ 使用Toss接收信息。

☐ 使用手机短信接收信息。

☐ 不接收信息。

3. 接种对象的个人信息

姓名		外国人注册号 (或临时管理号)	-
联系方式	(座机) (手机)

本人同意贵机构确认本人是否属于新冠肺炎疫苗接种对象，并同意为之提供本人的个人信息。

2021年     月      日

本人(法定代理人、监护人) 姓名 :                   (盖章或签名)

与接种对象的关系 :