접수번호		추첨번호

공동육아나눔터 이용신청서

아 동 명			생년월일
학교/학년			성 별				남 / 여
주 소
연 락 처	집: / 휴대전화:
이메일 주소					이메일로 공동육아나눔터 소식 수신 여부 ☐예 ☐아니오
보 호 자	성명	관계		생년월일				연락처
공동육아나눔터 이용 유형	주 이용가능 횟수 (주 3회 이상)	희망 상시프로그램 예)중국어, 보드게임 등				맞벌이 초등 돌봄			희망 귀가시간
	□ 매일 □ 주 3회 □ 주 2회 □ 주 1회
건의 사항
□ 접수 시 구비 서류 미제출 가정은 1차 서류 심사에서 탈락(추첨 대상에서 제외됨)

본인은 포항시 공동육아나눔터에서 실시하는 상시 회원 이용을 신청합니다.

2021 년    월    일

신청자(보호자)                  (서명)

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항	‘일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)’하거나 ‘부부 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우’ 또는 ‘부부 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우’에 해당
용도	맞벌이가구 학인 (맞벌이가구 자녀 돌봄 공동육아나눔터 자녀이용 신청)
위와 같이 확인합니다. 2021. . . 상 호: 사업자 번호: 사업장소재지: 대 표 자: (인)