대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)	○○○센터	담당자 (전화번호)	홍길동 팀장 (02-1234-5678)
추천 대상자		서비스 유형	□ 가족희망드림 지원사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
가구유형	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이 가구 □ 청소년부모 □ 그 외( )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 가족희망드림 지원사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 사하구가족센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용신청서 1부. 개인정보 수집･이용 동의서 1부. 종합정보기록지 1부. 기타 첨부서류 있을 시 기재

서비스 이용 신청서
접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명				성별	남 / 여
		연 락 처		자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업	비 고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용･복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 가족희망드림 지원사업 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 사하구가족센터장 귀하

서비스 이용 동의서

본인은  사하구가족센터 가 제공하는 서비스에 대해 충분히 이해하였으며, 서비스를 이용함에 있어 다음의 사항을 준수하고, 기관이 제공하는 서비스에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다.

• 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다.

• 서비스 제공 기관에서(가정)방문을 할 경우 서비스 이용자는 방문자의 인격을 존중해야 하며 상냥하게 대해야 한다.

• 서비스 이용자는 초기면담 시 약속한 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인용무 시 동행요구 등 서비스 관련 이외의 무리한 요구를 하지 않는다.

• 서비스 이용자는 외출 시 현금 등의 귀중품은 별도 보관하여야 하며 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고에 대해서는 서비스 제공자와 사업기관에서는 책임지지 않으며, 만약 집안의 물건 등이 분실 및 도난을 당하였을 때는 즉시 사업기관에 신고하여야 한다.

• 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의 하에 서비스를 종결할 수 있다.

• 서비스 이용자의 연락두절, 개인사정 변경(건강상의 문제, 이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등)등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 소득기준 산정 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 서비스 제공기관은 자원 연계 시, 필요할 경우 협력기관과 이용자의 정보를 공유할 수 있으며, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다.

년       월       일

서비스 이용자 :                   (인)

담당자 :                   (인)

* 항목 추가하여 사용가능

** 서비스 이용자가 만 15세 이하인 경우, 보호자가 확인 서명함

사하구가족센터 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, ○○센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

사하구가족센터장 귀하