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1:1 맞춤형 학습관리 프로그램 지원 신청서
자 녀 현 황	성 명		생년월일
	주 소		학교/학년
	교육방법	온라인 활용 교육 □ / 직접 방문 희망 □ / 상관없음 □
	특이사항
결혼이민자 현황	성 명		연락처 (엄마)	010-
	출신국		비상 연락처 (아빠)	010-
위 개인정보는 1:1 맞춤형 학습관리 프로그램 진행을 위해 사용되며 제3자 강릉시, 한국건강가정진흥원, 학습교육 지도사에게 제공됨을 알려드립니다. 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □동의 □비동의
위와 같이 2022년 다문화가족 자녀의 학습격차 해소를 위한 1:1 맞춤형 학습관리 프로그램을 신청합니다. 2022. . . 신 청 인(학부모) : (서명) 강릉시건강가정․다문화가족지원센터장 귀하
※ 첨부서류 : 비 회원일 경우 다문화가족을 증명할 수 있는 서류 필 (가족관계등록부,기본증명서,주민등록등본 등 첨부 회원가입 진행하여야 함)