붙임 1.〔참가 신청서 양식〕

2021 공주시 부부의 날

［‘코로나19로 지친 당신(배우자)께 활력 에너지 충전!’ 참가 신청서]

신청자 성명
신청자 성별 ( ) 안에 √ 표시	남성( )/ 여성( )
국적	신청자(본인)	배우자
신청자 휴대폰 번호
편지받을 주소 (※ 1,2,3등 수상 시 발송)	- 우 편 번 호: ( ) - 도로명 주소:
배우자 성명
배우자 휴대폰 번호
지급 받을 신청자의 공주페이 은행명, 계좌번호, 예금주 (순서대로 기입)	- 은 행 명 : - 계좌번호 : - 예 금 주 :

신청자는 위의 정보기입 중 개인정보를 제공하는 것에 동의하며 위와 같이 신청합니다.

신청자 성명 :            (인)

※ 신청자 및 신청자의 배우자에게 휴대폰 번호로 만족도조사 설문지를 문자로 발송해 드릴 예정입니다.

※ 만족도조사 완료가 되셔야 공주페이 발송이 가능한 점 미리 안내드리오니 꼭!! 잊지 마시고 적극적인 참여 부탁드립니다.

붙임 2.〔개인정보동의서〕

건강가정·다문화가족지원센터 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 수집ㆍ이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2. 수집 항목

2-1) 필수정보

관계	성명	생년월일	직업	동거여부	연락처(휴대전화)
본 인
배우자
주소
이메일		@

3. 보유ㆍ이용 기간

3-1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된   문서보관기간 경과 후 파기

3-2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 제3자 정보제공 동의

4-1) 제공받는자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정지원센터 등

4-2) 제공받는 자의 이용 목적 – 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

4-3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4-4) 제공받는 자의 보유ㆍ이용 기간 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

5. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터      가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

년     월     일

이름 :                 (서명)

공주시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

〔2021. 부부의 날 편지지〕