이용 신청서

서식 1

한부모가족의 위한 든든한 공공 가사 파트너

「경남형 가사지원사업」이용 신청서

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※ 관련 문의 및 접수 : 경상남도건강가정지원센터 055-716-2381

담당자

확인란

가구특성

(중복체크가능)

□ 한부모가정     □ 다문화가정            □ 새터민가정

□ 초등자녀 2이상  □ 장애인/장애인 부양 □ 65세이상 노인부양

확인자 :

(서명/인)

신청자

성  명

생년월일

집주소

□□□□□

연락처 1

연락처 2

필수 제출 서류

한부모 가족증명서

※ 최근 3개월 이내, 세대주 관계 및 이름 표기 되어야 함.

주민등록 등본

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음.

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음.

상기내용은 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

상기와 같이 ‘경남형 가사지원사업’를 신청합니다.

2021.    .    .

신청자 성명                 (인)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

경상남도건강가정지원센터장 귀하

개인정보수집·이용동의서

서식 2

한부모가족의 위한 든든한 공공 가사 파트너

「경남형 가사지원사업」개인정보제공동의서

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본인은 상기 내용과 같이 경남형 가사지원사업

개인정보제공에 동의합니다.

2021.    .    .

신청자 :              (인)