2021년 남양주시 양성평등기금 지원사업 사진 공모전 참여 신청서
신청자	성 명	(예시 : 김건강)	생년월일		년 월 일
	연락처		성 별
	주 소
가족사항 ※가족사진 제출시 기재해주세요	가족특성	①다문화가족 ②비다문화가족 ③1인가족 ④맞벌이 ⑤기타( )
	가족관계	성 명	성 별			생년월일
사진제목
사진설명
사진
위와 같은 내용으로 가족사랑 공모전에 참여합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인) 남양주시건강가정다문화가족지원센터장 귀하

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

남양주시건강가정다문화가족지원센터 서비스 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보 수집･이용 및 제공 동의를 받고자 합니다. 내용을 확인 후 동의하여 주시기 바랍니다.

◉ 개인정보 수집･이용 내역

수집 이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정･다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공, 홍보 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
수집항목	신청자정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 가족특성
	가족정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관 기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

◉ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정･다문화가족지원센터
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ③ 건강가정･다문화가족지원센터 관리(실적관리 및 홍보)
제공 항목	신청자정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 가족특성
	가족정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

◉ 사진, 영상활용에 대한 동의

활용 목적	프로그램 진행 및 홍보
활용처	센터 홈페이지, 홍보물 제작, 사업 보고회, 언론 보도 등
참고	제출된 사연과 사진은 비상업적인 용도로 활용됨
※ 위의 사진, 영상 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

아래 항목에 동의 해주세요

□ 위 항목의 개인정보수집 이용에 동의합니다.

□ 위 항목의 개인정보제3자 제공에 동의합니다.

□ 위 내용을 숙지하였으며, 사연 및 사진, 영상활용에 동의합니다.

2021년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동의 경우 법정 대리인의 동의가 필요합니다.
법정대리인 성명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계

남양주시건강가정다문화가족지원센터 귀하