[서식 1-1] 개인작성용

의료 · 생활비 지원사업 신청서

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대상자성명	(남, 여)	생년월일	(만 세)
주 소
연 락 처	(연락 가능한 연락처 기재)	이 메 일
신청경로	□ 인터넷(복지로, 복지넷, 카페 등) □ 기관/단체 소개( ) □ 지인 □ 기타( )

지원항목	□ 의료비(수술 또는 치료비) □ 주거 및 생계유지비 □ 교육비 □ 기타( ) * 다중 선택 가능
의료보장	□ 수급자(의료급여) □ 차상위 □ 건강보험(□직장, □지역) □ 기타( )
사보험	□ 없음 □ 있음 (상품명: , 보장내역 )
대 상	□ 유아 □ 아동 □ 청소년 □ 성인 □ 장애인 □ 미혼모 □ 외국인
가정형태	□ 한부모가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가정 □ 장애인 가정 □ 다문화가정 □ 일반가정(부모자녀가정) □ 기타( )
외부자원	□ 지역사회복지기관(예시 : 00지역사회복지관, 00장애인복지관 등등 작성 ) □ 드림스타트( ) □ 주민센터( ) □ 기타( )

가족사항	관계	성명	연령	직업	동거여부	건강상태(장애, 질병 등 표기)

경제상황	가구 월평균 소득 ※ 해당사항 모두 기재	근로소득 : 월 원	정부지원금 : 월 원 (지원종류 : )
		외부후원금 : 월 원 (지원처 : )	기타 : 월 원 (소득출처 : )
		합계	원
	월평균 지출	의료비(치료비) : 월 만원	건강보험료 : 월 만원(해당자)
	부 채	□ 무 □ 유	부채 총금액	원
	자동차	□ 무 □ 유( 대/ cc) 배기량 기재가 어려운 경우, 차 종류 기재
주거현황	□ 자가(현시가 )만원 □ 전세( )만원 □ 월세(보증금 만원/월세 만원) □ 임대주택/아파트(보증금 만원/월세 만원) □ 무료임대(임대인과의 관계 : ) □ 기타 ( ）

신 청 사 유

※ 상기 내용에 의하여 희망나눔 주주연대의 후원을 신청합니다.

※ 제출서류 : 신청서, 개인정보 제공 및 정보공개 동의서, 진단서 또는 소견서(병원 발급, 질환 코드 필히 기재), 진료비 영수증, 소득증빙서류, 주민등록등본 등(희망나눔 주주연대 홈페이지 내 자료실 참조)

사진 가이드(기관 참고용)

사진 가이드(기관 참고용)

행복했던 옛 사진 (사진 설명)	일상생활 사진 (사진 설명)
현재 사진 (전신) (사진 설명)	현재 사진 (반신) (사진 설명)

※ 위 사진은 후원대상자 심사 및 관리, 치료비 등 후원금 마련을 위한 언론홍보 및 모금 등 각종 캠페인 이외의 용도로는 일체 사용하지 않으며, 사진은 원본 파일로 지원서류와 함께 첨부하여 보내주시기 바랍니다.

(현재 사진 1장 이상 필수 제출)

※ 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에 취소될 수 있습니다.

[서식 1-2]

희망나눔 주주연대 개인정보 제공 및 정보공개 동의서

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상 선정을 위한 심사 및 지원, 사업 수행을 위한 관련 활동
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 상의 기입 내용 및 제출된 서류상의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보(이하 “개인정보”라 함)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 신청이 불가능할 수 있고 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	희망나눔 주주연대, 심의(평가)위원, 후원기관 및 모금기관
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 심사 및 지원, 후원 홍보, 후원 보고, 모금 활동
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 상의 기입 내용 및 제출된 서류상의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 개인 및 민감 정보를 제공하는데 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 신청이 불가능할 수 있고 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

초상권 및 언론홍보 협조 사용 동의

초상권 및 언론홍보 협조 목적	지원 심사 및 지원, 후원금 마련을 위한 언론홍보, 캠페인, 후원사례 보고
수집 및 이용하는 사용 내용	지원 대상자 사례(기본사항, 지원내용, 사진 등)
초상권 및 언론 홍보 활용 매체	단체 홈페이지, SNS, 단체 제작물(소식지 등), 방송(TV, 라디오), 신문 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 초상권 사용 및 언론홍보 협조 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 단체에서 선정, 지원 대상자로 제한될 수 있습니다.
위와 같이 초상권 및 언론홍보 협조에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 귀하는 후원을 위하여 위와 같이 초상권 사용 등과 관련하여 희망나눔 주주연대를 상대로 일체의 민·형사상의 소송 등을 제기하지 않겠습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 본인은 후원신청서 등에 허위사실을 기재하였거나 누락된 타 기관의 중복 후원이 발각되었을 경우, 그리고 기타 사유로 본 단체에 법적 분쟁 또는 명예를 실추하였을 경우 등의 사유로 인해 후원 선정이 취소될 수도 있을 뿐만 아니라 후원금 지급이 중단되고 필요시 반환의무가 있음을 정확히 인지하였습니다.

5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존(단, 신청서류는 동의서 작성일로부터 5년 보존)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

20   년	월    일

신청자 성명	(인)	법정대리인 성명	(인)
신청자와의 관계		법정대리인 연락처

(14세 미만 환자의 경우, 법정대리인 확인 여부 :  Y □	N □)

※ 14세 미만 신청자의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 활용을 위하여 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인의 신원확인을 위하여 법정대리인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)과 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)를 제시하여 주시기 바랍니다.