붙임2) 구례군 반달곰 청소년 방과후아카데미 지원 신청서

구례군 반달곰 청소년 방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							생년월일
사 진		성 별					혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호					휴대전화
		E-mail(선택)
학 교						학년 반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계						휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구 비 서 류	공통사항		보호자동의서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서, 주민등록등본
	우선지원 대 상		1. 저소득층 : 수급자증명서, 차상위증명서 2. 법정 한부모가정 : 한부모가족증명서 3. 일반 한부모가정 : 가족관계증명서 4. 다문화·조손·2자녀이상 가정 : 가족관계증명서 5. 장애가정 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 장애를 가진 가족이 포함된 가족관계증명서 등 6. 맞벌이가정 : 부모 각각의 맞벌이를 증명할 수 있는 서류
	지역사회 추 천		청소년추천서, 추천사유 증빙자료, 지방세과세증명서
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 구례군청소년문화의집관장 귀하