정리수납전문가 양성과정 ‘정리수납 가치투게더’ 참여 신청서

기 관 명	천안시건강가정지원센터
성 명			생년월일
주 소			연 락 처
가족사항	관계	성명		생년월일(나이)	성별		특이사항
소득형태	□ 기초생활수급(□생계 □조건부생계 □의료 □주거 □교육) □ 차상위 □ 저소득 □ 일반
양성과정 참여 후, 자립계획
개인정보 활용동의	개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 [정리수납전문가 양성과정사업 ‘정리수납 가치투게더’]의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. □ 동의합니다. □동의하지 않습니다.
첨부서류	□ 주민등록등본 □ 소득증빙서류(기초생활수급자 증명서, 차상위증명서, 건강보험납입증명서 등) □ 가족관계증명서
2022. . . 신 청 인 : (인)