붙임 1	특별공급(분양) 알선 신청서

신청인

성  명

주민등록번호

주  소

* 등본상 주소지 정확히 기재

(도로명 주소)

인천광역시

(휴대폰 번호 :                                     )  ※ 확정자 통지용, 정확히 기재

(e-mail 주소 :                                    )  ※ 확정자 통지용, 정확히 기재

신 청 구 분

공급대상

(아파트명)

면적

(신청타입)

청약자격

* 모두 충족 시 신청 가능

자격 기준(공고일 현재 기준)	확인 (O/X)	구비서류 (제출서류 체크)
다문화가족 구성원(배우자와 3년 이상 같은 주소지) ※ 다문화가족 : 결혼이민자 또는 귀화･인지에 의한 한국국적자 + 한국국적자(출생･귀화･인지)		☐ 혼인관계증명서 ☐ 주민등록표(초본) ☐ 외국인등록증 사본 ☐ 기본증명서(상세)
성인(만 19세 이상), 해당시도 거주자		☐ 주민등록표(등본)
무주택 세대구성원(세대원 전원 무주택)		☐ 배점기준표로 확인
청약종합저축 가입(6개월 경과, 6회 이상 납입)		☐ 청약통장가입확인서 ☐ 청약통장거래확인서

위의 기재사항이 사실과 다르거나, 위 기재 내용을 검색 또는 확인 결과 자격이 다르거나 유주택자로 판명될 경우에는 당첨취소 및 계약취소는 물론 관계법령에 따라 처벌되더라도 이를 감수할 것을 각서하고 위와 같이 신청합니다.

년    월    일

신청인                  (인)

인천광역시장  귀하

※  유의사항 : 과거 특별공급에 당첨된 자 및 그 세대에 속한 자는 「주택공급에 관한 규칙」 제55조에 따라 금회 특별공급을 신청할 수 없습니다.

※  무주택 입증서류는 아래와 같이 징구하되, 알선대상자로 선정된 자에 한하여 징구함을 원칙으로 하나 시･도지사의 판단에 따라 신청시에 징구할 수 있음

□ 지방세 세목별 과세증명서(지방세 미과세 증명서), 필요시 건물등기부등본 및 건축물 관리대장, 분양권 등에 관한 계약서, 분양권 등의 매매계약서 등 무주택 기간을 확인할 수 있는 서류를 상담을 통하여 징구함

붙임 2	개인정보 수집･이용 동의서

개인정보 수집･이용 동의서

본 주택 신청과 관련하여 인천광역시가 동의인(본인)에게 개인정보를 수집･이용하고자 하는 정보는 ‘정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’ 제22조 및 ‘개인정보보호법’ 제15조, 제17조 2항, 제22조 규정에 따라 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 인천광역시가 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집･이용하는데 동의합니다.

고지내용	1. 개인정보 수집･이용자 : 인천광역시, 국토교통부, 한국토지주택공사, 공공부조 및 사회서비스 제공자 (국가, 지방자치단체 및 업무의 위임･위탁기관을 포함), 사회복지관련 서비스 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 입주자격 심사 및 계약 안내 3. 수집･이용하려는 개인정보의 항목 [기본항목] 이용신청서의 기재사항 개인정보(이름, 가족사항), 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 고유식별정보(주민등록번호), 본인 및 가족의 개인정보(민감정보(건강정보)), 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 주택소유정보, 기초생활수급대상자 증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상, 우선돌봄) 증명 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주예정자] 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있음 (다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우 입주 신청이 거부될 수 있음)
동의사항	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (세대원의 정보 열람･제공 동의에 대한 일체의 책임은 본인 부담함)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
년 월 일 서약자(동의자) 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 인천광역시장 귀하

붙임 3	배점기준표

평점 요소	배점	배점기준(○표)			신청자사항		구비서류 (제출서류 체크)	비 고
		기준		점수	연월일 등	기간 등
무주택 기간	20	10년 이상		20	세대원 무주택기간 시작일자 . . .	년 이상, 미만	☐ 주민등록표(등본) ☐ 건축물관리대장 (건물등기부등본) ☐ 지방세세목별과세 증명서 ☐ 무허가건물확인서 ☐ 기본증명서(상세)	① 세대원 전원 소유경력이 없을 경우 : 신청자가 30세가 되는 날(그 이전에 혼인한 경우 혼인신고일)~공고일 ② 세대원 1인이라도 소유경력 : 주택 최종 처분일(처분일이 신청자가 30세가 되는날이나 혼인신고일 이전일 경우 ①을 따름)~공고일 * 입주자모집공고일 현재 세대원 전원(‘세대원 구성’ 항목과 기준 동일)이 무주택자이어야 하며, 무주택기간은 주택공급에 관한 규칙 제2조 4호의 무주택 세대구성원의 무주택기간을 산정 * 무주택기간은 제27조제3항, 무주택자 기준은 주택공급규칙 제53조의 규정을 따름 * 필요시 분양권 관한 계약서, 분양권 등의 매매계약서 등
		9년 이상~10년 미만		18
		8년 이상~9년 미만		16
		7년 이상~8년 미만		14
		6년 이상~7년 미만		12
		5년 이상~6년 미만		10
		4년 이상~5년 미만		8
		3년 이상~4년 미만		6
		3년 미만		4
배우자와 혼인 기간	20	15년 이상		20	혼인기간 시작일자 . . .	년 이상	☐ 혼인관계증명서 ☐ 기본증명서(상세)	* 혼인기간 : 혼인신고일 기준으로 배우자와 혼인 지속기간
		13년 이상~15년 미만		17
		11년 이상~13년 미만		14
		9년 이상~11년 미만		11
		7년 이상~9년 미만		8
		5년 이상~7년 미만		6
		3년 이상~5년 미만		4
세대원 구성	15	5인 이상		15	명 이상, 이하		☐ 주민등록표(등본)	* 세대원 : 세대주 포함, 동거인 제외, 동일 주민등록표(등본)상에 등재된 신청자, 배우자, 직계존속(부모), 직계비속(자녀)(배우자는 동일한 주민등록표 등재 여부와 무관하게 인정)
		4인		11
		3인		7
		2인 이하		3
특별공급 해당지역 거주기간	15	10년 이상		15	신청인 연속거주 시작일자 . . .	년 이상, 미만	☐ 주민등록표(초본) ☐ 기본증명서(상세)	* 신청인이 세대주 또는 세대구성원으로 특별공급 해당 시･도(현재 주민등록 기준)에서 연속하여 거주한 기간 * 해외 체류자의 경우 그 체류 기간이 90일 초과하거나 연간 183일 초과한 경우 연속거주로 인정하지 않음
		8년 이상~10년 미만		13
		6년 이상~8년 미만		11
		4년 이상~6년 미만		8
		2년 이상~4년 미만		5
		2년 미만		3
소득 요건	20	100% 이하		20	월평균소득 원	% 이하, 초과	☐ 주민등록표(등본) ☐ 재직증명서 ☐ 근로소득 원천징수 영수증 (근로소득자용소득 금액증명서) ☐ 비사업자확인각서 ☐ 기타 제출서류명 기재 ( )	* 세대원 : ‘세대원 구성’ 항목과 기준 동일 * 월평균소득: 세대원 전원 소득 합계 ÷12개월 * 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 기준 * 소득입증서류 및 심사방법 등 관련 사항은 ‘신혼부부 주택 특별공급 운용지침(국토교통부고시)’을 준용함
		100%초과~120% 이하		15
		120%초과~140% 이하		10	세대원수 명
		140%초과		5
국적취득 여부	10	국적취득		10	미취득/취득		☐ 주민등록증 사본 ☐ 주민등록표(등본/초본)	* 국적취득 : 신청인 및 배우자가 대한민국 국적을 취득
미성년 자녀 수	가점	미성년자녀 (태아 포함)	3명 이상	5	명 이상		☐ 가족관계증명서 ☐ 임신진단서(해당자) ☐ 임신증명 및 출산이행 확인각서(해당자)	* 신청인 및 배우자의 미성년 자녀(만 19세 미만, 태아 포함)의 수 * 미성년자녀 수는 ‘신혼부부 주택 특별공급 운용지침’준용
			2명	3
			1명	1
세대원 중 장애인		중증장애인 (1~2급)	2명 이상	5	명 이상		☐ 장애인증명서(해당자) (장애인등록증 사본)	* 세대원 : ‘세대원 구성’ 과 기준 동일 * 세대원 중 중증장애인의 수 * 중증(해당) : 1~2급, 경증(미해당) : 3~6급
			1명	3
본인 배점 합계					※ 허위 작성 시 무효 처리

○ 유의사항 : 신청서에 기재된 내용에 대한 모든 책임은 신청자에게 있으며, 군·구 담당자의 제출서류 검토 시배점산정 오류가 확인되는 경우 군·구에서 직권 조정될 수 있습니다. (군·구 담당자는 배점 변동 시 반드시 민원인에게 통지하여야 함)   ※ 상기 밑줄 내용을 자필로 쓰고 신청자 및 확인자 서명 필수

신청자 본인은 상기 배점기준표를 확인하고 유의사항을 숙지하였습니다.

신청자 성명                    서명  /  확인자(동, 센터 담당) 성명                  서명

붙임 4	소득기준표

□ 월평균소득

주택공급에 관한 규칙 제2조제2호의2에서 정하는 성년자로서 규칙 제2조제2호의 3에 해당하는 자 전원의 소득

세대구성원	관계	성명	주민등록번호	월평균소득(원)
소득 합계
	본인		-
	배우자		-
	자녀 1		-
	자녀 2		-
	부모 1		-

※ 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득(가구별 세전 금액) 기준 적용(매년 초 별도안내)

(사전청약 홈페이지(https://사전청약.kr)-사전청약소개-소득·자산기준-전년도 도시근로자 가구원수별 월평균소득 기준)

□ 소득입증서류목록

소득입증

서류목록

* 공고일 이후 발행분으로 주택공급에 관한 규칙 제2조제2호의2에서 정하는 성년자(만 19세 이상 등)로서 세대원 전원의 소득입증 서류

해당자격		소득입증 제출서류	발급처
근로자	일반근로자	* 전년도 근로소득원천징수영수증 또는 전년도 근로소득자용 소득금액증명서, 재직증명서	* 해당직장 * 세무서
	신규취업자	* 금년 근로소득원천징수부 또는 갑종근로소득에 대한 소득세 원천징수증명서, 재직증명서	* 해당직장
자영업자	일반과세자 간이과세자 면세사업자	* 전년도 종합소득세 신고자용 소득금액증명, 사업자등록증	* 세무서
	간이과세자 중 소득세 미신고자	* 간이과세자 사업자등록증	* 세무서
	신규사업자	* 연금산정용가입내역확인서 또는 최근의 부가가치세 확정신고서(부본), 사업자등록증	* 국민연금 관리공단 * 세무서
	법인사업자	* 전년도 종합소득세 신고자용 소득금액증명, 법인등기부등본	* 세무서
	보험모집인 방문판매원	* 전년도 사업소득원천징수영수증 * 전년도 사업소득자용 소득금액증명 또는 당해회사의 급여명세표	* 세무서 * 해당직장
국민기초생활 수급자		* 수급자 증명서	* 동행정복지 센터
비정규직 근로자 일용직 근로자		* 계약기간 및 총급여액 명시된 근로계약서 또는 월별급여명세표(직인날인) 또는 근로소득지급명세서	* 해당직장
무직자		* 비사업자 확인 각서(붙임 5)	* 접수장소

붙임 5	비사업자 확인각서

비사업자 확인각서 (다문화가족 국민주택 특별공급 신청자용)
신청자
근로자 및 자영업자가 아닌자 ※ 성년자만 기재	관 계	성 명	주민등록번호	확 인
			-
			-
			-
			-
			-
본인은 다문화가족 국민주택 특별공급을 신청함에 있어 신청구비서류 중 “자영업자가 아님을 증명하는 서류”를 제출하지 않았음을 확인하며, 향후 사업자등록상태 검색결과 사업자임이 판명될 경우(허위서류 제출) 당첨취소 또는 주택공급 계약의 취소 및 관련 입주자저축의 청약효력 상실 등의 조치가 있더라도 이에 대해 이의를 제기치 않을 것을 확약합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하

붙임 6	임신증명 및 출산이행 확인각서

임신증명 및 출산이행 확인각서

(다문화가족 국민주택 특별공급 신청자용)

본인은 의료기관에서 발급받은 임신진단서를 제출하고, 임신 중에 있음이 사실임을 확인하며, 성실하게 출산을 이행할 것을 약속합니다. 다문화가족 국민주택 특별공급의 당첨자로 선정되는 경우, 출산여부를 확인할 수 있는 제반서류(출생증명서, 유산․낙태 관련 의료기관 진단서, 임신 지속 시 임신진단서)를 정해진 기한 내에 제출하겠습니다.

아울러 출산여부 관련 서류를 미제출하거나, 허위임신․불법 낙태로 판명되는 때에는 공급계약의 취소 및 해약조치에 대해 이의제의 하지 않을 것을 확약합니다.

① 신청자
② 진단서 발급일	년 월 일
③ 분만예정일	년 월 일
④ 요양기관명
⑤ 담당의사(면허번호)	( )

20  년   월   일

신청인 :               (인)

※ ‘신혼부부 주택 특별공급 운용지침’을 준용함.

붙임 7	구비서류 안내(발급처 등)

□ 구비서류(발급처)

연번	발급서류	발급처	유의사항
1	주민등록표(등본), 주민등록표(초본)	동행정복지센터	초본 주소변동이력 전체 포함 발급
2	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서	동행정복지센터	기본증명서(상세) 발급
3	지방세 세목별 과세증명서	동행정복지센터	전국단위, 과거10년 동안 이력 발급
4	수급자증명서	동행정복지센터
5	건축물관리대장	동행정복지센터
6	등기부등본	등기소
7	청약통장 가입확인서, 거래확인서	은행
8	재직증명서	해당직장
9	근로소득원천징수영수증, 갑종근로소득에 대한 소득세 원천징수증명서	해당직장
10	근로소득자용 소득금액증명서, 사업자등록증	세무서
11	임신진단서	병원
12	건강보험자격득실확인서	건강보험공단
13	무허가 건물 확인서	구청	해당 지자체에 등록된 무허가 건물인 경우만 발급 가능

□ 구비서류(자격기준)

항목	자격기준	제출서류	확인사항
1	1. 다문화가족 구성원	1. 신청인 혼인관계증명서	1. 다문화가족 구성여부 확인
	2. 배우자와 3년 이상 같은 주소지	1. 한국인 : 신청인 및 배우자 주민등록표(초본) ※ 발급 시 ‘주소변동이력’ 전체 표기 2. 외국인배우자 : 배우자 외국인등록증 ※ 뒷면 체류지 확인 ※ 외국인 배우자의 경우 주민등록표(등본)상 등재는 선택사항임으로 확인 불가할 수 있음	1. 3년간 주소 동일 여부 확인
	3. 신청인 : 귀화자, 배우자 : 귀화자/외국인 ※ 귀화시점부터 적용	1. 신청인 기본증명서(상세) ※ 다문화가족 해당 이후의 3년 이상 같은 주소지 확인	1. 신청인 귀화일자 확인
2	1. 성인(만19세 이상) 해당 시·도 거주	1. 신청인 주민등록표(등본)	1. 나이 및 최종주소지 확인
3	1. 청약종합저축 가입 6개월 경과, 6회 이상 납입	1. 신청인 청약통장 가입확인서 2. 신청인 청약통장 거래확인서	1. 가입여부 확인 2. 납입 인정 회차 확인
4	1. 무주택 세대구성원 (세대원 전원)	※ 배점기준표로 확인

□ 구비서류(배점기준)

항목	배점기준	제출서류	확인사항
무 주택 기간	1. 세대원 전원 무주택기간 ※ 세대원 전원 : 세대주 포함, 동거인제외, 신청자, 배우자, 직계존·비속(부모·자녀) 2. 무주택 기준일 ① 세대원 전원 소유 경력 없음 : 신청자 30세가 되는날(그 이전에 혼인한 경우 혼인신고일) ~ 입주자모집공고일 현재 ② 소유 경력 존재 : 주택 최종 처분일 ~ 입주자모집공고일 현재 ※ 처분일이 신청자 30세가 되는날이나 혼인신고일 이전인 경우 ①을 따름	1. 신청인 주민등록표(등본)	1. 세대원 확인 2. 최종 주소지 확인
		2. 현주소지 건축물관리대장(등기부등본) ※ 무허가건물 거주 시 무허가건물확인서발급 ※ 지자체 등록 무허가건물만 발급 가능	1. 현주소지 소유권 확인 ※ ‘갑’구 소유권 부분 확인 2. 현주소지 주용도 확인 ※ 오피스텔은 주택에 미포함
		3. 세대원 전원 지방세세목별과세증명서 ※ 발급 시 ‘전국 단위,과거 10년 이력’ 표기 ※ 외국인도 외국인등록번호로 지방세(재산세) 납부 시 서류 발급 가능	1. 과거주소지 소유권 확인
	3. 신청인 : 귀화자, 배우자 : 귀화자/외국인 ※ 귀화시점부터 적용	1. 신청인 기본증명서(상세) ※ 다문화가족 해당 이후의 무주택기간 확인	1. 신청인 귀화일자 확인
배우자 와 혼인 기간	1. 배우자와 혼인기간	1. 신청인 혼인관계증명서	1. 혼인일자 확인
	2. 신청인 : 귀화자, 배우자 : 귀화자/외국인 ※ 귀화시점부터 적용	1. 신청인 기본증명서(상세) ※ 다문화가족 해당 이후의 무주택기간 확인	1. 신청인 귀화일자 확인
세대원 구성	1. 세대원 구성 ※ 세대원 전원 : 세대주 포함, 동거인제외, 신청자, 배우자, 직계존·비속(부모·자녀)	1. 신청인 주민등록표(등본)	1. 세대원 확인
특별 공급 해당 지역 거주 기간	1. 특별공급 해당지역 거주기간	1. 신청인 주민등록표(초본) ※ 발급 시 ‘주소변동이력’ 전체 표기	1. 연속 거주기간 확인
	2. 신청인 : 귀화자, 배우자 : 귀화자/외국인 ※ 귀화시점부터 적용	1. 신청인 기본증명서(상세) ※ 다문화가족 해당 이후의 연속 거주기간 확인	1. 신청인 귀화일자 확인
소득 요건	1. 세대원 전원 ※ 세대원 전원 : 세대주 포함, 동거인제외, 신청자, 배우자, 직계존·비속(부모·자녀)	1. 신청인 주민등록표(등본)	1. 세대원 확인
	2. 전년도 도시근로자 가구당 월평균 소득 ※ 붙임4 참조 ※ 전년도 전체 소득 합계÷12월 ※ 기준중위소득 적용 금지 (배점산정 시 불리함)	1. 세대원 전원 재직증명서	1. 근무지 변동일자 확인 ※ 불일치 시(입·퇴사 등) 전년도 각 근무지 합산
		2. 세대원 전원 근로소득원청징수영수증 (근로소득자용소득금액증명서) ※ 신규취업자 : 금년 근로소득원천징수부 또는 갑종근로소득에 대한 소득세 원천징수증명서 ※ 외국인인 경우에도 외국인등록번호로 소득 확인 서류 발급 가능	1. 세대원 월평균 소득 확인 ※ Ⅰ.근무처별소득명세 합계액 (소득금액증명 합계)
	3. 근로소득 없는 경우	1. 무직자 : 비사업자 확인 각서	1. 무직자 여부 확인
		2. 자영업자 : 자격기준별 소득입증 서류 ※ 근로소득 없음 주장하는 경우 건강보험자격득실확인서로 피부양자, 지역가입자(자영업자) 등 확인가능 ※ 붙임4 참조	1. 자영업자 소득 확인
국적 취득 여부	1. 국적취득 여부 ※ 신청인 및 배우자의 국적취득 여부	1. 국적취득자 주민등록증 ※ 주민등록표(등본/초본)도 확인 가능	1. 한국인 국적 확인
미성년 자녀수	1. 미성년 자녀수 ※ 신청인 및 배우자의 미성년 자녀 (만 19세 미만)로 태아도 포함 ※ “신혼부부 주택 특별공급 운용지침” 준용	1. 신청인 가족관계증명서(상세) ※ 배우자 자녀와 상이할 시 배우자도 발급	1. 미성년 자녀수 확인
		2. 임신진단서(해당시) 3. 임신증명 및 출산이행 확인각서(해당시)	1. 태아포함 여부 확인
세대원 중 장애인	1. 세대원 중 중증장애인 ※ 중증장애인만 해당(1∼2급)	1. 장애인등록증(장애인증명서)	1. 중증장애인 여부 확인 ※ 중증(1∼2급), 경증(3∼6급)