[별지 제1호 서식]

접수번호					접수일자

신청인	성 명		생년월일				전자우편
	자녀와의 관계		피신청인과의 관계		이혼 [ ] 비혼 [ ]		연락처 1
							연락처 2
	주 소
	양육 여부	양육 [ ] 비양육 [ ]		가족 유형		조손가족[ ] 다문화가족[ ] 그 밖의 유형[ ]

피신청 인	성 명		생년월일		전자우편
	자녀와의 관계		연락처 1		연락처 2
	주 소

자녀	성명	생년월일	성별	연락처	재학 상태	비고

※자녀란에는 면접교섭 신청을 하는 미성년자만 기재합니다.

면접교섭 현황	⦁면접교섭 판결 또는 합의 유[ ] 무[ ] ⦁면접교섭 이행여부 이행[ ]미이행[ ] ⦁마지막 면접교섭 이행 시기 [ ] ⦁면접교섭 미이행 사유(복수 선택 가능) ① 상대방과의 갈등[ ] ② 연락두절[ ] ③ 양육비 미이행 [ ] ④ 경제적 어려움 [ ] ⑤ 원거리 [ ] ⑥ 자녀거부 [ ] ⑦ 기타 [ ]
면접교섭 지원유형 (복수 선택 가능)	⦁면접교섭 서비스를 통해 얻고 싶은 것 ①자녀와의 관계개선 ②면접교섭 갈등해소 ③정기적 또는 수시 면접교섭 ④자녀양육방법에 대한 의견 개진 ⑤기타[ ]

양육비 집행권원 유무

(판결, 부담조서 등)

유[  ]무[  ]

양육비

결정 금액

만원

최근 3개월간 양육비 이행 여부

지급 [  ] 미지급[  ]

일부지급 [  ]

[첨부서류]

부모의 주민등록등본 각 1통

자녀의 가족관계증명서 각 1통

면접교섭에 관한 합의서 또는 판결문(결정문·조정조서 등) 이 있는 경우 1통

[유의사항]

면접교섭 서비스는「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제10조의 2에 의거하여 자녀의 건강한 성장을 위하여 비양육부·모가 자녀를 면접교섭 할 수 있는 제도이므로, 면접교섭 서비스 이용규칙을 위반하거나 자녀의 안전에 문제가 되는 경우에는 면접교섭 서비스의 방법을 바꾸거나 중단할 수 있습니다.

위와 같이 면접교섭 지원 서비스를 신청합니다.

년     월    일

신청인 성명 :                                 (서명 또는 인)

신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):

천안시건강가정지원센터 귀중

면접교섭 지원 신청서