사   진

(필 수)

접수번호 : 2022-

꿈·끼 지원프로젝트 [누리 - 개인]

20기 지 원 신 청 서

1. 기본사항

성 명		나이/성별
생년월일		연락처 (본인)	핸드폰 :
학 교			이메일 :
학 년	(現)	보호자	성 명 : 관계 :
			핸드폰 :
주 소	(우)

수급여부 (해당사항모두체크)		□ 생계급여 일반수급자 □ 생계급여 조건부수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자 □ 교육급여 수급자 □ 보장시설 수급자 □ 기준 중위소득 60% 이하인 가구(※모집요강 3페이지 표 참조) □ 기타( )
건강보험		□ 지역가입자 □ 직장가입자 (건강보험료 납입료 : 월 원)
가구유형 (해당사항모두체크)		□ 일반가정 □ 소년소녀 □ 다문화 □ 조손 □ 장애 □ 한부모 □ 탈북 □ 다자녀(3명↑)
주거상황	주거상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대아파트 □ 시설(유료/무료) □ 기타( )
	주거형태	□ 단독 □ 다세대 □ 연립 □ 아파트 □ 가건물 □ 기타(구체적으로 기재)
		※ 방의 칸수( 칸), 주방(□ 있음 □ 없음), 거실(□ 있음 □ 없음)

가족사항 (본인도 기입)	성명	관계	나이	학력	직업	동거 여부	연락처

※ 가족사항은 주민등록등본상을 기준으로 기재하도록 하며, 부모·․형제·․자매 등을 작성해 주십시오.

2. 지원필요사항 (모든 항목은 자세히 기재해 주세요.)

1) 꿈(장래희망)과 이 꿈을 갖게 된 동기를 구체적으로 서술해 주십시오. (본인 작성 요망)

① 꿈   :

② 동기 :

2) 꿈을 이루고자 그동안 준비한 과정을 구체적으로 서술해 주십시오. (본인 작성 요망)

① 노력한 과정

② 준비과정 중 어려웠던 점

3) 꿈누리를 지원하게 된 이유를 서술해 주십시오. (본인 작성 요망)

① 가족환경

② 생활환경 및 경제적 상황

③ 신청자의 일반적 특징

· 생활태도 및 마음가짐

· 강점

④ 기타

4) 도움을 받는 기관이나 사람이 있다면, 그에 관련한 도움 받는 방법을 구체적으로 기재해 주십시오.

3. 꿈 지원 분야

꿈을 이루기 위한 지원분야 ※해당사항 체크	□ 교 육 (학원, 과외, 방과 후 학습) □ 예 체 능 (음악, 미술, 체육) □ 특기개발 (컴퓨터, 미용 등의 각종 기술) □ 기 타 ( )

4. 꿈누리 선정 후 계획 및 목표(꿈을 이루기 위한 활동 및 지원금 사용 등을 구체적으로 작성)

1년간	계획
	목표

5. 지원경로 및 추천기관 사항(관련 공공기관, 복지기관, 학교 등)

지원경로				※ 필수 작성
추천기관 사항
기관명		담당자/소속
주 소	(우. )	연락처	사무실 :
			팩 스 :
			핸드폰 :
신청자와의 관계 : 추천사유 : 향후 지원계획 :

6. 꿈 관련 증명 사진(필수)

(사진)	(사진)
(설명)	(설명)

※ 학교 성적, 상장, 활동사진 등을 상세히 작성 바랍니다.

위에 기재된 내용은 모두 사실이며, 꿈을 이루는 과정을 본 재단의 홈페이지와 소식지, SNS, 언론(방송촬영)등에 공개하는 것을 동의합니다. ※ 해당사항에 동의하지 않을 수 있으며, 동의 여부가 선정결과에 영향을 미칠 수 있습니다.	신청자(본인) 신청자의 보호자		(인) (인)

상기와 같이 우리누리복지재단의 꿈·끼 지원프로젝트 [꿈☆누리-개인]에 신청합니다.
	2022. . .
신청자				(인)
보호자				(인)
※ 서명 및 날인이 없을 경우 신청서 접수가 무효처리 됩니다.

개인정보 수집․이용 동의서

<개인정보 수집·이용에 관한 안내>

① (수집・이용 목적)

우리누리복지재단 꿈누리 신청자의 인적사항이며, 심사 및 교육 지원 목적 외에 사용하지 아니함

② (수집항목)

필수항목〔성명, 고유식별번호(생년월일), 주소, 전화번호, E-mail, 학력, 자격사항, 수상내역, 가족사항, 경제사항 증빙서류, 사진〕

선택항목〔추천기관 관련사항, 추천서〕

③ (개인정보의 보유 및 이용 기간)

수집된 정보는 우리누리복지재단의 꿈누리 선정을 위해 사용되며, 선정 완료 후 3년간 보존합니다. 단, 선정된 경우에는 지원 완료 후 3년간 보존합니다.

④ (동의 거부권리 안내)

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집・이용 등 아래의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 꿈누리 신청서는 접수되지 않습니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용목적 및 개인정보 보유기간에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

고유식별 번호(주민등록번호) 수집·이용에 대하여 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

민감 정보(경제사항 및 보호대상 증명서류) 수집·이용에 대하여 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

2022 .   .   .

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