관리번호

접수일자

신청인	성 명		생년월일				전자우편
	자녀와의 관계		피신청인과의 관계		이혼 [ ] 비혼 [ ]		연락처 1
							연락처 2
	주 소
	양육 여부	양육 [ ] 비양육 [ ]		가족 유형		조손가족[ ] 다문화가족[ ] 그 밖의 유형[ ]

피신청인	성 명		생년월일		전자우편
	자녀와의 관계		연락처 1		연락처 2
	주 소

자녀	성명	생년월일	성별	연락처	재학 상태	비고

※자녀란에는 면접교섭 신청을 하는 미성년자만 기재합니다.

면접교섭 현황	⦁면접교섭 판결 또는 합의 유[ ] 무[ ] ⦁면접교섭 이행여부 이행[ ]미이행[ ] ⦁마지막 면접교섭 이행 시기 [ ] ⦁면접교섭 미이행 사유(복수 선택 가능) ① 상대방과의 갈등[ ] ② 연락두절[ ] ③ 양육비 미이행 [ ] ④ 경제적 어려움 [ ] ⑤ 원거리 [ ] ⑥ 자녀거부 [ ] ⑦ 기타 [ ]
면접교섭 지원유형 (복수 선택 가능)	⦁면접교섭 서비스를 통해 얻고 싶은 것 ①자녀와의 관계개선 ②면접교섭 갈등해소 ③정기적 또는 수시 면접교섭 ④자녀양육방법에 대한 의견 개진 ⑤기타[ ]

양육비 집행권원 유무

(판결, 부담조서 등)

유[  ]무[  ]

양육비

결정 금액

만원

최근 3개월간 양육비 이행 여부

지급 [  ] 미지급[  ]

일부지급 [  ]

[첨부서류]

부모의 주민등록등본 각 1통

자녀의 가족관계증명서 각 1통

면접교섭에 관한 합의서 또는 판결문(결정문·조정조서 등) 이 있는 경우 1통

[유의사항]

면접교섭 서비스는「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제10조의 2에 의거하여 자녀의 건강한 성장을 위하여 비양육부·모가 자녀를 면접교섭 할 수 있는 제도이므로, 면접교섭 서비스 이용규칙을 위반하거나 자녀의 안전에 문제가 되는 경우에는 면접교섭 서비스의 방법을 바꾸거나 중단할 수 있습니다.

[서약]

⋅본인은 면접교섭서비스 신청서를 제출하며, 이와 관련하여 다음 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

“본인은 비대면 화상 면접교섭 과정에서 사전에 합의되지 아니한 경우 녹음, 촬영 등의 행위를 일체하지 않을 것이며, 이 과정에서 습득한 상담위원의 개인정보는 면접교섭이 끝나는 즉시 폐기하고 무단으로 활용하지 않을 것을 서약합니다.”

위와 같이 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 수탁기관인 대구북구가족센터에서 진행되는 면접교섭 지원 서비스를 신청합니다.

년     월    일

신청인 성명 :                                 (서명 또는 인)

신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):

대구북구가족센터  귀중

한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)

면접교섭 지원 신청서

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

[면접교섭 서비스 지원용]

대구북구가족센터는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)으로부터 면접교섭서비스 사업을 수탁받은 기관으로, 「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제7조에 근거하여 대구북구가족센터 및 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)이 제공하는 면접교섭·양육비 관련 서비스 제공 및 정책자료 활용을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 위 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

1. [필수]개인정보 수집 및 활용 동의(일반 동의)
개인정보 항목	성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 국적, 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서
수집‧이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공 양육비 지원 정책자료 활용 정책서비스 관련 뉴스레터 제공 제도 개선 및 서비스 연구 개발
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
2. [필수]개인정보 수집 및 활용 동의(민감정보 동의)
개인정보항목	양육자와 비양육자의 혼인관계, 양육비 지급 여부 및 내역, 양육자와 비양육자의 직업 및 소득, 양육자‧비양육자‧자녀의 건강상태, 자녀 학력, 별거 기간
수집․이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공 양육비 지원 정책자료 활용 제도 개선 및 서비스 연구 개발
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
3. [필수]개인정보 수집 및 활용 동의(주민등록번호)
개인정보항목	주민등록번호(외국인등록번호)	근거 법률	양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률
수집․이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

4. [필수]제3자 등 정보 제공 동의
제공받는 자	한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 면접교섭 상담위원 면접교섭 연구·조사 관련자
개인정보항목	제1항 내지 제2항에 해당하는 개인정보
수집․이용목적	면접교섭 서비스 제공 제도 개선 및 서비스 연구 개발
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

* 본인은 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선 □ 발전 등 기타 이에 부합하는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 사업목적을 위한 사례의 수집 □ 이용에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

5. [선택]사례제공 동의

6. [선택]뉴스레터 등 발행물 수신 동의

* 본인은 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선 □ 발전 등 기타 이에 부합하는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 사업목적 및 관련 정책 서비스 안내를 위한 뉴스레터 등 각종 발행물의 수신에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 ․ 처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명 :	(서명 또는 인)

20  .    .     .

한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 이사장

면접교섭 서비스 이용규칙(양육부·모용)

면접교섭 이용규칙 준수 동의서
• 다음의 내용은 안전한 면접교섭을 위한 준수사항입니다. 자세히 읽고 동의 시 항목마다 □ 표시 하시기 바랍니다. • 양육부·모와 비양육부·모가 모두 동의하여야 면접교섭이 진행됩니다.
<면접교섭시 자녀의 안전 항목>	동의
자녀가 비양육부·모를 만날 권리를 최우선으로 하며 면접교섭 시 자녀의 안전을 중요하게 고려하고 있음을 이해합니다.	□
양육부·모로서 자녀의 정서적·신체적인 안전을 유념하겠습니다.	□
자녀에게 신체적 불편이나 심리적 불편이 있다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
비양육부·모의 면접교섭 방식이 자녀에게 해롭다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
양육부·모는 면접교섭 담당자 및 상담위원이 지정해 준 장소를 임의적으로 벗어날 수 없습니다.	□
위험하거나 의심스러운 물건을 가져오지 않습니다.	□
영유아인 자녀가 양육부·모와 분리되는 것을 어려워하는 경우, 면접교섭 담당자 및 상담위원의 판단으로 양육부·모가 동반 입실할 수 있습니다. 방법과 시간은 면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내를 따릅니다.	□
<면접교섭 서비스 관련 항목>	동의
면접교섭 서비스 신청은 일방이 하실 수 있으나 일부 서비스는 당사자 모두의 동의가 필요합니다.	□
양육부·모는 면접교섭 날짜와 시간을 준수합니다.	□
양육부·모와 비양육부·모 두 사람은 면접교섭 서비스를 이용하는 것에 합의 하였습니다.	□
면접교섭 진행 시 필요한 개인정보와 개인정보의 변경(연락처 등)이 있을 경우 반드시 알리겠습니다.	□
일정 변경은 면접교섭 해당일 일주일 전에 미리 연락하여 조정합니다.	□
원칙적으로 양육부·모가 직접 자녀와 동반합니다. 사전 협의 된 경우, 다른 보호자가 자녀를 동반할 수 있습니다.	□
면접교섭은 원칙적으로 비양육부·모-자녀만 진행됩니다. 다른 가족의 면접교섭은 사전 합의에 따라 제한적으로 가능합니다.	□
면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내에 따르지 않고 규칙을 준수하지 않을 경우 내규에 따라 면접교섭이 강제로 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
면접교섭 서비스는 가구당 8회 지원이 원칙입니다. 가구별 상황에 따라 지원횟수가 증감될 수 있습니다.	□
신청인과 3개월 이상 연락이 되지 않는 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있습니다.	□
사전에 협의 없이 소송 등 타 기관에 분쟁해결을 신청한 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
위의 사항을 이해하고 동의하며 위의 사항을 위반할 시 면접교섭 서비스 지원이 제한될 수 있다는 것을 이해하고 최종 동의합니다. 년 월 일 (서명/인) 대구북구가족센터 귀중 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)

면접교섭 서비스 효과 (사전⦁사후 검사지)

-양육부·모용-

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1	(전) 배우자를 생각만 해도 두렵고 무섭다.
2	(전) 배우자는 절대로 대면하고 싶지 않다.
3	(전) 배우자와 만나고 싶지 않아서 면접교섭이 부담된다.
4	(전) 배우자에게 별다른 감정이 없지만 대면하는 것은 불편하다.
5	자녀와 (전) 배우자가 만나는 것이 불안하다.
6	솔직히 자녀와 비양육부·모의 만남이 없었으면 좋겠다.
7	*자녀와 비양육부·모가 만나야 하는 필요성을 전혀 모르겠다.
8	*비양육부·모와 자녀가 만나지 않은지 6개월이 넘었다.
9	*자녀는 비양육부·모를 무서워한다고 생각한다.
10	*이혼 전 자녀는 비양육부·모에게 학대(신체, 정서, 성) 및 방임을 당한 경험이 있다
11	*나는 (전) 배우자에게 학대(신체, 정서, 성)를 당한 경험이 있다.
12	*이혼 전 자녀는 내가 (전) 배우자에게 구타당하는 것을 본 경험이 있다
13	나는 자녀에게 좋은 부모가 되려고 노력한다.
14	비양육부·모는 자녀와 별거 후에도 생일과 같은 기념일을 챙겨주었다.
15	자녀는 평상시에 비양육부·모를 언급하며 궁금해한다.
16	자녀가 비양육부·모를 만나면 좋아할 것이다.
17	비양육부·모와 자녀가 만나는 것이 자녀에게 도움이 된다고 생각한다.
18	자녀를 위해서라면 나는 부모교육을 통해 도움을 받고 싶다.
19	나는 자녀를 위해 면접교섭에서 다소 불편하더라고 감수 할 준비가 되었다.
20	(전) 배우자가 자녀에게는 좋은 부모라고 생각한다.
21	비록 이혼했을지라도 자녀는 부모를 만날 권리가 있다는 것을 이해한다.
22	필요하면 (전) 배우자와 원만하게 통화 할 수 있다.
23	이혼 후 (전) 배우자와 필요에 따라 만나는 것은 괜찮다.
24	자녀의 안전이 보장되는 환경에서 진행되는 면접교섭에 적극적으로 응할 것이다.

면접교섭 서비스 효과 (사전⦁사후 검사지)

-자녀용-

		전혀 아니다	약간 아니다	보통 이다	약간 그렇다	매우 그렇다
1	나는 다른 사람처럼 가치 있는 사람이라고 생각한다.
2	나는 좋은 성품을 가졌다고 생각한다.
3	*나는 대체로 실패한 사람이라고 생각한다.
4	나는 다른 사람들만큼 일을 잘 할 수 있다.
5	*나는 자랑할 것이 별로 없다.
6	나는 나 자신에 대해 긍정적인 생각을 가지고 있다.
7	나는 나 자신에 대해 대체로 만족한다.
8	*나는 내 자신을 좀 더 존중할 수 있으면 좋겠다.
9	*나는 가끔 나 자신이 쓸모없는 사람이라는 느낌이 든다.
10	*나는 때때로 내가 좋지 않은 사람이라고 생각한다.

* 사전, 사후 구분은 위 제목에 동그라미로 체크