붙임 1		참여 신청서

2022년 『치과 의료지원사업』 신청서

성    명

생년월일

지원구분

□ 다문화가정   □한부모가정  □기  타

연 락 처

(본인)

(보호자)                      (부,모,기타)

주   소

항 목	내 용
개인정보 및 민간정보의 수집, 이용목적	저소득층 치과 의료지원사업에 관련한 지원과 서비스 제공 (사업의 적격심사 및 의료적 심사, 최종심사, 결과보고 등)
개인정보, 민감정보의 이용 및 보유기간	이용기간 : 해당 지원사업이 진행되는 기간 보유기간 : 해당 지원사업이 진행되는 기간으로부터 영구적 보유
수집하는 개인정보 및 민감정보 항목	개인정보 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 재산 및 소득, 가족사항 등 신청관련 제반서류 상의 개인정보 민감정보 : 신체정보, 건강정보, 범죄사실 등 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한상황	지원사업 신청자는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목들에 대해 동의 거부 시 저소득층 치과 의료지원사업을 통한 지원 불가

1) 신청인은 개인정보 보호에 관한 법률 제10465호(2012년 4월 1일부터 적용) 제15조(개인정보의 수집•이용), 제17조(개인정보의 제공) 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 및 이용, 민감정보 수집 및 이용, 개인정보 3자 제공 (해당 지원사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 저소득층 치과 의료지원사업이 판단하는 자) 등에 동의한다.

2) 신청 서류가 누락되었거나 허위사실을 기재했을 경우 발생할 수 있는 심사 불이익에 동의한다.

3) 치료 전,후 매화봉사단의 동행 서비스에 동의한다.                ▫  동의    ▫  미동의

4) 지원사업 대상자 선정 후 1개월 이내에 치료를 시작하지 않으면 선정대상자에서 제외될 수 있음에 동의한다.

2022년       월       일                   신 청 자 :            (서명)

보 호 자 :            (서명)

오 산 시 장 (가족보육과)

붙임 2		진료 서약서

『치과 의료지원사업』 진료 서약서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

상기 본인은 희망에 의하여 오산시청「저소득 청소년 치과 의료 지원 사업」에 참여하면서 치과 의료비 지원 사항 등에 대하여 자세한 설명을 들었고, 충분히 이해하였습니다. 이에 본인은 치과치료 중 의료진의 지시를 충실히 따르겠음을 서약합니다.

2022.      .

서약자  본     인 :                 (서명)

보 호 자 :                 (서명)

오 산 시 장 (가족보육과)