일본어	ワクチン接種及び個人情報利用同意書［外国人向け］

▪ 今回の新型コロナワクチン接種における外国人の対象者は、韓国に90日を超えて長期滞在する75歳以上の者
(1946年12月31日以前生まれ)です。90日以下の短期滞在者、旅行目的の訪問者などは、ワクチン接種の
対象外となります。

▪ 今回のワクチン接種は、接種センターにて接種を受けます。外出・移動が困難な方、移動する際に基礎疾患の
悪化が懸念されるなど接種センターまでの訪問が難しい場合は、接種センターにおいて接種できません。
ただし、移動が困難な場合でも、保護者などが同伴して接種センターを訪れる場合は、接種を受けることが
できます。

あなたは今回、接種センターを訪問し、接種を受けますか。 ☐はい ☐いいえ

*「いいえ」をチェックした場合、今後、接種センターでの接種ではなく、他の方法による接種の案内を受けることが
できます。

▪ 新型コロナワクチン接種を受けるのに同意する場合は、安全なワクチン接種のために、以下の質問事項を
よくお読みの上、ご本人(法定代理人、保護者)のチェックボックスにチェックしてください。

▪ 外国人登録番号がない場合、パスポートをお持ちの上、保健所において一時管理番号の発行を受けてから
作成してください。(以前発行を受けた有効な一時管理番号がある場合は、そちらをご記入ください。)

「感染症の予防及び管理に関する法律」第33条の4、並びに同法施行令第21条の2、第32条の3に基づき、外国人登録番号などの個人情報及び識別情報を収集します。追加で収集される項目は、以下の通りです。

▪ 個人情報の収集・利用目的：次回のワクチン接種・完了について、ワクチン接種後の副反応の発現に関するSMSなど

▪ 個人情報の収集・利用項目：個人情報(機微(センシティブ)情報、外国人登録番号を含む)、電話番号(国内居所・携帯電話)

▪ 個人情報の保有・利用期間：5年

1. 新型コロナワクチン接種の前に、ワクチン接種対象者の接種履歴を
「新型コロナワクチン接種管理システム」で事前に確認することに同意します。

* 予防接種の履歴について事前の確認に同意しない場合、不必要な追加接種や、
異なる種類のワクチン接種が発生するおそれがあります。

☐はい ☐いいえ

2. 新型コロナワクチン接種の予約内容、
接種の結果、副反応の対応方法などの
案内を、どのような方法で受け取りますか。
(一つのみを選択)

※ 携帯電話がない場合、最寄りの住民センターに
連絡し、案内を受けることができます。

☐ NAVERアプリから通知を受けます。

☐ カカオトーク(KakaoTalk)から通知を受けます。

☐ トス(Toss)から通知を受けます。

☐ 携帯電話のSMSから通知を受けます。

☐ 通知を受けません。

3. ワクチン接種対象者の個人情報

ご氏名		外国人登録番号 (または一時管理番号)	-
お電話番号	(固定電話) (携帯電話)

私は、新型コロナワクチン接種対象者かどうかの確認をお願いし、それに伴う個人情報の提供に同意します。

2021年       月       日

本人(法定代理人、保護者) 氏名：　　                        　(印または署名)

ワクチン接種対象者との続柄：