(붙임 2)

‘바다사랑 다문화학교’프로그램 신청서(APPLICATION)

1. 신청자 인적사항 (내국인)

성 명		결혼일자
성 별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소		연 락 처

2. 배우자 인적사항

성 명		출신국가
성 별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소		연 락 처

3. 자 녀

성 명		성별	□ 남 □ 여	생년월일
성 명		성별	□ 남 □ 여	생년월일
성 명		성별	□ 남 □ 여	생년월일

※ 대다수 과정이 온라인 교육으로 진행되오니, 스마트폰 또는 화상캠이 설치된 PC/노트북이 필요합니다. 해당 기기가 없는 가정은 지원할 수 없습니다.

수협재단이 시행하는「2021년도 바다사랑 다문화학교」프로그램을 위와 같이 신청합니다.

2021년    월    일

신청자 :                (인)

배우자 :                (인)

재단법인 수협재단 귀중

개인정보 수집□이용 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

수협재단의「어업인 다문화가정 지원사업-바다사랑 다문화학교」프로그램 운영과 관련하여 수협이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공 및 공개하는 것에 동의합니다.

1. 수집 및 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	‧ ‘바다사랑 다문화학교’ 프로그램 지원 대상자 선정을 위한 심사 ‧ ‘바다사랑 다문화학교’ 프로그램 운영 및 홍보 ‧ ‘바다사랑 다문화학교’ 프로그램 사후관리
수집·이용 항목	성명, 성별, 생년월일, 결혼일자, 주소, 연락처(휴대폰번호, 전화번호) 사진 및 촬영 영상
보유·이용 기간	동의서 제출일 기준 5년간 보관됩니다.
보유·이용 거부에 따른 불이익	개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 정보 제공 미동의시 ‘바다사랑 다문화학교’ 프로그램 신청이 불가합니다. (선택사항) (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
수집·이용 동의여부	수협재단 및 수협 회원조합이 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2. 제공 및 공개에 관한 사항

제공받는 자	‧ 동아대학교 다문화연구소 ‧ 가족캠프 실시 관련 업체
제공받는 자의 이용목적	‘바다사랑 다문화학교’ 프로그램 운영
제공할 항목	성명, 성별, 생년월일, 결혼일자, 주소, 연락처(휴대폰번호, 전화번호) 사진 및 촬영 영상
보유·이용 기간	동의서 제출일 기준 5년간 보관됩니다.
제공동의 거부에 따른 불이익	개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 정보 제공 미동의시 ‘바다사랑 다문화학교’ 프로그램 신청이 불가합니다. (선택사항) (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
제공 및 공개 동의여부	수협재단이 위 목적으로 본인의 개인정보를 제공·공개하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2021년     월     일

성  명 :                    서명 또는 (인)

재단법인 수협재단 귀중

수협과의 특수관계 부존재 확인서

성 명 (신청자)		성 별	□남 □여
		연락처

상기 지원자 및 배우자, 자녀는 현재 수협과의 특수관계자 범위에 해당되지 아니하며, 이후 해당됨이 발견될 시에는 다문화학교 입학 취소, 교육비 환수 등의 조치에도 아무런 이의가 없음을 서약합니다.

지원자	(서명 또는 인)

2021년    월    일

수협재단 이사장 귀하

※ 수협중앙회, 회원조합, 수협중앙회 자회사 등 수협이 출자 지배하고 있는

관계회사도 특수관계 범위에 해당됨