붙임 2

인천 서구 건강가정·다문화가족지원센터

수탁기관 신청서류

2021.   .   .

○ ○ ○ ○  법인(단체)

목              차

Ⅰ. 수탁운영신청서   [서식 1]

Ⅱ. 법인(단체) 현황   [서식 2]

1. 일반현황               2. 대표자 및 임원현황

3. 조직도 및 직원현황     4. 법인(단체)의 주요 성과

5. 법인(단체)의 주요사업내용(현재운영중인사업)

Ⅲ. 법인(단체)의 재정능력현황  [서식 3]

□ 재산현황

Ⅳ. 법인(단체)의 사업수행능력현황 [서식 4]

1. 건강가정·다문화가족지원센터(통합센터) 운영실적

2. 지역사회 네트워크 구축현황

3. 가족 및 다문화 관련 추진실적

4. 지도감독결과 지적사항     5. 센터장(내정자) 현황

Ⅴ. 사업계획서  [서식 5]

1. 수탁 신청배경 및 목적     2. 사업목표 및 운영방침

3. 센터조직 구성 운영 계획   4. 사업 추진계획

5. 센터 운영계획             6. 지역 내 유관기관과의 연계방안

7. 세입‧세출 예산서안         8. 사회복지시설 정보시스템 사용여부

9. 서구 건강가정·다문화가족지원센터 수탁운영 시 자부담 계획

Ⅵ. 서약서  [서식 6]

[서식 1]

인천서구건강가정․다문화가족지원센터 수탁운영신청서

신청법인(단체)

현        황

법인(단체)명

법인(단체)등록번호

대표자

(생년월일)

설립일

소재지

홈페이지

연락처

팩스번호

법인구분

학교법인(   ),  사회복지법인(   ),  기타법인(   )

순사잔상태

(① - ②)            천원

자산 ①

천원

부채 ②

천원

인천광역시 서구 건강가정·다문화가족지원센터를 수탁 운영하고자 붙임 관련서류를

첨부하여 신청합니다.

2021.     .     .

신청인 : 법인(단체)대표             (인)

첨부서류 : 1. 법인(단체)현황

2. 법인(단체)의 재정능력현황

3. 법인(단체)의 사업수행능력현황

4. 사업계획서

5. 서약서

인천광역시 서구청장 귀하

개인정보 수집·이용 동의

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 인천 서구 건강가정·다문화가족지원센터의 수탁운영 신청

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 주요경력, 자격 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위탁 운영기간 및 퇴사 후 3년

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 위탁 선정에서 제외될 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까 ?  □예,  □ 아니오

2021.    .    .         신청인               (인)

[서식 2]

법인 (단체) 현황

1. 일반현황

가. 법인(단체)명 :

나. 소 재 지 :

다. 설립일자

라. 설립근거 및 목적(정관내용) :

마. 주요연혁

년 월 일	내 용	비 고

* 법인허가증, 단체등록증, 사업자등록증, 법인등기부등본, 정관 등 첨부

2. 대표자 및 임원 현황

가. 대표자

성 명	주민번호	주 소	주요경력	소지자격	비고

나. 임원현황 :      명

직 위	성 명	주민번호	직 업	임 기	연락처

3. 조직도 및 직원현황

가. 조직도

나. 상근직원 현황

부서명	직 위	성 명	입사일	담당업무	비고

4. 법인(단체)의 주요 성과 (2019. 1. 1. ~ 현재)

가. 법인(단체) 및 종사자 수상실적 등 우수한 상황

연월일	내 용	시행기관	증빙자료	비고

* 관련 증빙자료 첨부

나. 지역사회에 대한 기여(사회봉사 등) 및 협력사업 추진실적

연 도	분 야	사업명	사업기간	사업대상	사업내용	사업비
						보조금	자부담
합계

* 관련 증빙자료 첨부

5. 법인(단체)의 주요사업내용(현재 운영중인 사업)

□

□

[서식 3]

법인 (단체)의 재정능력현황

□ 재산현황

가. 총   괄                                                          (단위 : 천원)

구 분	순 자 산			부채	비고
	소 계	부동산	동산
합계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통재산)

나. 기본재산

□ 부동산(토지)                                                (단위 : 천원)

연 번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가(㎡)	평가액	비고 (현재용도)
합계

□ 부동산(건물)                                                   (단위 : 천원)

연 번	소재지	구조, 층수	면적 (㎡)	지방세 과표	소유자 (등기부상)	평가액	비고 (현재용도)
합계

* 부동산등기부등본(토지, 건물)등 증빙자료 첨부

□ 동산                                                         (단위 : 천원)

연 번	금융기관명	계좌번호	잔액	비고 (현재용도)
합계

* 예금잔액증명, 유가증권 잔고 등 공공증서 첨부

□ 부채현황                                                     (단위 : 천원)

항 목	내 용	금 액	비고

* 부채증명확인원 등 증빙서류 첨부

다. 기타재산(보통재산)

□

□

[서식 4]

법인(단체)의 사업수행능력현황

1. 건강가정·다문화가족지원센터(통합센터) 운영실적 (2019 ~ 현재)

시설명	소재지	운영기간	사업내용	법인지원금	종사자수	기관건립/수탁여부

* 시설 신고필증 또는 위수탁계약(협약)서 사본 등 증빙서류 첨부

2. 지역사회 네트워크 구축현황

(유관기관 네트워크 구축·연계, 전문 인적자원, 자원봉사자 확보현황 등)

□

□

□

3. 가족 및 다문화가족 관련사업 추진실적

가. 사업 추진실적                                        (2019 ~ 현재)

연번	시 설 명 (소재지)	사업명	사업내용 및 추진실적	소요예산	비고

* 가족사업 관련업무(가족상담, 가족교육, 가족문화, 다문화가족지원, 가족역량강화, 사회복지 등)

수행 실적을 증명하는 서류

나. 수상·평가실적                                         (2019 ~ 현재)

일 자	수상(평가)명	수상(평가)내용	시행기관	비 고

* 가족관련사업 수행에 따른 기관(시설) 수상, 평가실적으로 관련 증빙자료 첨부

4. 지도감독결과 지적사항

일 시	감독기관명	지적사항	조치결과	비 고

5. 센터장(내정자) 현황

□ 센터장(내정자)

성 명	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

* 주요경력은 가족 및 다문화 관련업무 경력 위주로 작성

□ 근무경력 현황

기관명	근무기간	업무내용	기관연락처	비고

□ 자격증 취득현황

취득일자	자격증 종류	시행기관	비고

* 관련학과(사회복지학, 가정학, 여성학, 아동학, 청소년학, 노년학, 보육학, 교육학, 상담학,

다문화학) 최종 학력증명서 및 관련사업(가족관련 업무 : 가족상담, 가족교육, 가족문화,

다문화가족지원, 가족역량강화, 사회복지, 여성가족부 관련기관 근무 등) 종사경력 증명서류,

소지 자격증 사본 등 첨부

[서식 5]

사업계획서

인천 서구 건강가정․다문화가족지원센터 사업계획안

※ 향후 5년간(2022~2026년) 사업계획

1. 수탁 신청배경 및 목적

※ 수탁운영 신청의지 및 사업수행에 적합한 사유 등을 포함하여 작성

2. 사업목표 및 운영방침

3. 센터조직 구성 운영 계획

※ 여성가족부 관련 사업지침에 의거 계획 작성

가. 조직편성

나. 직원 확보 계획 및 업무분장안

4. 사업추진계획

※ 사업명, 추진기간, 대상, 내용, 사업비, 기대효과 등 기재

(단위: 천원)

사업구분		사업대상	사업내용	사업효과	사업기간 및 소요예산
사업분류	단위사업명
			지침에 의한 공동필수사업 및 지역조사, 특색사업, 지역사회연계 프로그램 등

5. 센터 운영계획

가. 센터 운영의 전문성 및 안정성 강화 방안

□

□

나. 센터 운영 활성화 방안

(이용계층 및 인원 확대방안, 이용자 편리성 개선방안, 특수시책 등)

□

□

다. 시설물 관리계획

□

□

6. 지역 내 유관기관과의 연계방안

가. 지역사회 내 공신력 제고방안

□

나. 유관기관과의 협력관계 구축 및 지역사회자원 동원방안

□

7. 세입·세출 예산서안 (2022년 ~ 2026년까지 5년분을 연도별로 작성)

8. 사회복지시설 정보시스템(W4C) 사용 여부

사용(도입예정 포함)	미사용

9. 서구건강가정·다문화가족지원센터 수탁 운영 시 자부담 계획(향후 5년 기준)

(단위 : 천원)

연도별	자부담액	부담방법	부담시기	비고

* 인천서구건강가정·다문화가족지원센터 수탁운영 신청을 위한 이사회 회의록 첨부

(자부담으로 출연할 금액 명시, 법인 정관에서 정한 의결정족수 이상 참석하여 서명 날인)

* 수탁기관으로 결정 후 본 사항을 운영 계약서에 명시

[서식 6]

서   약   서

법인(단체)명 :

주        소 :

대표자 성명 :

상기 본 법인(단체)는 금번 인천 서구 건강가정·다문화가족지원센터

수탁기관 공모 신청에 있어 각 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인

하며, 만약 허위사실이 발견 되었을 시 신청의 무효 및 민 ․ 형사상

모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁기관으로 선정될 경우 서구와의    협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2021년   월    일

○○법인(단체) 대표 :            (인)

인천광역시 서구청장 귀하