[붙임 1]

우리가족 제주도 여행기 신청서

1. 여행 동반자 인적사항

Ⅰ. 기본사항
1. 신청자	성 명				생년월일
	국 적				휴대폰
	주 소
2. 배우자	성 명				생년월일
	국 적				휴대폰
3. 동반자녀	자녀수 : ( ) 명			성명		생년월일
				성명		생년월일
				성명		생년월일
Ⅱ. 조건사항
1. 결혼일자		년 월 일 ( 년 개월) ※ 한국혼인신고 기준
2. 가정형편 상태		국민기초생활수급권자: □예 , 차상위 가정: □예, 한부모가정: □예 다자녀가정: □예, 기타:( )
Ⅲ. 여행 희망자 : 총 ( ) 명
□ 신청자 □ 배우자 □ 자녀 ( )명

2. 제주도 여행기 신청 사유

사연을 적어주세요

□ 여행을 통해 얻고자 한는 것, 여행 목적 등 작성 (자국의 언어로 작성가능)

3. 여행 계획 (10월~11월 중 선택 도착일이 11월 30일을 넘길 수 없음)

희망 일정		비고
1순위 (날짜)	출발 희망일 : 2021.00.00.	1박2일/2박3일
	도착 희망일 : 2021.00.00.
2순위 (날짜)	출발 희망일 : 2021.00.00.
	도착 희망일 : 2021.00.00.
3순위 (날짜)	출발 희망일 : 2021.00.00.
	도착 희망일 : 2021.00.00.

※ 여행일정은 공항 및 비행기 상황에 따라 변경될 수 있습니다.

위와 같이 제주도 여행을 진행할 계획 입니다.

2021년    월     일

신청인 :                       (서명)

배우자 :                      (서명)

강릉시건강가정·다문화가족지원센터 귀하

[붙임 2]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

우리가족 제주여행기_훨훨 With 플라이강원 사업 신청 및 참가와 관련하여 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 안내하오니, 아래 내용을 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 소속	참가자 선발	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)

동의			미동의

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.  ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
생년월일	결산서류 공시	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)

동의			미동의

※ 위의 고유식별정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.  ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
플라이강원, 대명복지재단	항공권, 숙박권 예매	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)
강릉시, 한국건강가정진흥원	실적 및 성과관리	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처
강릉시	결산서류공시	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.   ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 사업안내 및 홍보매체에 이용될 수 있음에 동의하십니까?

□ 동 사업관련 발생하는 사건·사고 등에 대하여는 전적으로 본인들이 책임질 것을 확약 합니다.

2021년     월      일

본인 성명 :                    (서명)

배우자 성명 :                    (서명)

강릉시건강가정·다문화가족지원센터 귀하

[붙임 3]

우리가족 제주도 여행기 결과보고

여행자	관 계	성 명	생년월일	비 고
방문 기간	2021. . . ~ 2021. . . (○박○일)
방문 내용 (제주도 여행으로 가족 간 보고, 듣고, 느끼고, 겪은 것)

사진 붙이는 곳 (1)

(제주도여행 중 가족과의 단체사진 등)

사진 붙이는 곳 (2)

(제주도여행 중 가족과의 단체사진 등)