2022년 찾아가는 한국어 교육 지원 신청서
보호자	성 명		생년월일
			출신국
	주 소
	연락처
자 녀	성 명		생년월일	(남 / 여)
	취학여부	□ 미취학 □ 취학 ( 초등학교 학년)
구분	□ 신규 □ 기 수혜자( 년도 개월)
우선 순위 여부	⼞ 국민기초생활보장 수급자, 기준 중위소득 52% 이하인 가정 ⼞ 한부모 및 조손가정, 맞벌이 가정, 다자녀 가정(3명 이상), 가구원에 장애가 있거나 요양이 필요한 질병이 있는 경우 ⼞ 우선 지원 기준을 초과하더라도 시‧군‧구청장이 필요하다고 판단되는 경우 (예 : 휴‧폐업한 영세영업자, 실직된 임시‧일용직 등 저소득 무직가구 등에 대해 우선 신청 가능) ⼞ 중도입국자녀
2022년 찾아가는 한국어 교육 지원을 상기와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 보호자 성명 : (서명)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보수집

및

이용 동의

(□에 V체크)

1. 개인정보의 수집 ·이용에 관한 동의

❖ 개인정보 수집·이용목적 : 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청

(대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용)

❖ 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함

❖ 보유·이용기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 즉시 폐기

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

❖ 개인정보를 제공받는 자 및 제공정보 · 목적

개인정보 제공받는자	제공목적	제공정보항목
찾아가는 한국어 사업자	다문화가족 자녀 한국어 교육 지원	성명, 출신국(보호자), 주소, 연락처, 생년월일

❖ 보유·이용기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기

□ 본인은 위 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’ 내용을 확인하였으며

이에 동의함

주의사항

【사업지원 중지】

❖ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우

❖ 방문교사 활동일지 보호자 서명 란에 사유 없이 보호자 자필 서명하지 않은 경우

【기타사항】

❖ 이사, 해외출국 등으로 수업을 중단하게 될 경우 반드시 사전 통보

(타인에게 양도불가)

❖ 허위기재 발견 시 신청이 취소될 수 있음

확인자 :                      (서명)