(신청서 양식)

다(多)문화 가정을 위한 다(多)양한 서비스 신청서

성 명			주민등록번호
임신주수			병 원 명
주 소			연 락 처
입금은행		예금주	계좌번호
선 택	□ 모국 음식 지원 서비스		신청금액	원
	□ 만삭사진 촬영 지원
	□ 출산용품 지원
위와 같이 다(多) 다(多) 지원 서비스를 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명)
신청인 구비서류 영수증, 통장사본, 신분증사본, 임신확인가능서류(산모수첩 등) 주민등록등본(행정정보 공동이용을 통한 확인 동의 시 제출 생략)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 담당 공무원이 『전자정부법』 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록정보(주민등록등본)을 확인하는 것에 동의 합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 관련 서류를 별도 제출하여야 합니다. 동의인 성명 : (서명) ※ 지원 기간은 임신 확인일로부터 출산일까지입니다.