사수동 공동육아나눔터 ‘그루’ 「초등돌봄교실」 회원 신청서

이용아동

일반사항

성    명

접수번호

담당자기재

신청유형

□ 상시돌봄      □ 일시긴급돌봄

(※ 상시돌봄 / 일시긴급돌봄 중 택 1)

접수일시

담당자기재

생년월일

성  별

남  /  여

학교 / 학년

/

주소

보호자

(부)

성  명

생년월일

전  화

휴대전화

보호자

(모)

성  명

생년월일

전  화

휴대전화

이용

사항

이용공간

정보

- 나눔터명 : 사수동 공동육아나눔터 그루     - 연락처 : 053-327-2299

- 주소 : 대구광역시 북구 내곡로 69 (대구금호 LH천년나무 5단지 커뮤니티센터 내)

돌봄시간

- 초등돌봄교실 (13시 ~  19시)

요일

이용시간

월요일

화요일

수요일

목요일

금요일

맞벌이가정 해당 유무

□ 무 □ 유

※맞벌이가정 해당 시 부모 모두의 근로확인서류 또는 근로확인서를 제출해야함

다자녀가정 해당 유무

□ 무 □ 유(자녀 수 :       명)

※다자녀가정 해당 시 가족관계증명서(*주민등록번호 표기X)를 제출해야함

알레르기 등 질환 유무

□ 무 □ 유(종류 :                                                       )

기타 특이사항 및 요청사항

위 아동에 대한 사수동 공동육아나눔터 ‘그루’ 「초등돌봄서비스」 이용을 신청합니다.

신청인	아동	서명
	보호자	서명

2022 년      월     일

대구북구가족센터 귀하