개소 15주년 기념 이용수기 공모전 신청서

신 청 자	이름	(□남 / □여)	접수번호	기재하지말것
	연락처
	생년월일
	주소	(동까지만 기재)
작품 제목
참여했던 프로그램 (중복기재 가능)
함께 참여했던 가족
유 의 사 항
1. 응모작의 초상권, 저작권에 의한 민·형사상 책임은 신청자에게 있습니다. 2. 당선작에 대한 작품 사용 및 활용 등 모든 권한은 센터에 귀속되며 제출된 작품은 반환되지 않습니다. 3. 타 공모전 입상 또는 표절 작품은 선정에서 제외되며 추후 발견 시 상금이 환수됩니다. 4. 주제에서 벗어나는 응모작은 심사에서 제외됩니다. 5. 당선작은 센터 홍보 책자에 기재됩니다. 6. 응모 결과에 따라 발표 일정 및 선정 규모 등에 변동이 있을 수 있습니다. 7. 본 공모에 대한 공모내용 및 결과는 구로구건강가정·다문화가족지원센터의 해석에 따르며, 모든 응모자는 이의를 제기할 수 없습니다. 위 유의사항 내용을 숙지하였으며, 동의하십니까? □ 동의 □ 비동의 ※ 위 내용에 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 공모에 제한될 수 있습니다.

본 응모작은 타 공모전 입상 또는 표절(유사) 작품이 아님을 서약하며,

위와 같이 ‘개소 15주년 기념 이용수기 공모전’에 신청합니다.

2021.     .      .        신청인:             (서명)

신청자 명		접수번호	기재하지말것
작품 제목
내용	*300자 이상 *사진 첨부 가능

개인정보 및 응모작 수집․활용 동의서

1) 수집 ․ 활용 목적

(1) 개인 식별 및 공모전 이용에 따른 개인정보 관리, 서비스 이용에 따른 이력관리

(2) 공모전 관련 사항 안내 및 제공

(3) 공모전 수상작 전시 및 활용 동의
(4) 구로구건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

2) 수집 항목

□ 신청자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 서명, 공모 글 및 사진

3) 보유 ․ 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당 사업 진행 기간동안 보관하고, 사업 종료 후 센터 내규 개인정보 처리방침에 명시된  문서보관기간(5년) 경과 후 파기

(2) 응모작 : 준영구

(3) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 법정대리인 동의

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

신청자가 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

5) 개인정보 제 3자 제공 동의

5□1) 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

5□2) 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

5□3) 제공항목, 제공받는 자의 보유‧이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ․ 활용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 공모전 접수, 심사, 수상, 전시에 제한될 수 있습니다

본인은 ｢개인정보 수집․이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공모전 응모를 위해

위의 개인정보 및 응모작 수집․활용 하는 것에 대하여 동의합니다.

2021년     월     일

이름 :                  (서명)