개인정보 수집･이용 및 제공동의서

문경시건강가정·다문화가족지원센터에서는 사회복지 현장실습을 위한 개인정보 수입·이용을 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

○ 개인정보 수집･이용에 동의

수집항목	성명, 소속, 주소, 이메일, 연락처, 학교, 학년, 실습생 프로파일
이용목적	∙ 사회복지 현장실습 진행 및 평가, 결과보고 ∙ 개인 식별 및 강사비 지급
보유 및 이용기간	∙ 영구 ∙ 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용
동의 거부 및 불이익 내용	위 개인정보 수집･이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 실습생 선발이 제한될 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다. 동의함□ 동의하지 않음□

○ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	해당 대학, 한국사회복지사협회, 한국건강가정진흥원, 여성가족부, 지방자치단체
제공 목적	실습지도 및 실습생 평가, 건강가정·다문화가족지원센터 운영 현황 보고
보유 및 이용기간	∙ 영구 ∙ 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용
동의 거부 및 불이익 내용	위 개인정보 제3자 제공 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 실습지도 및 평가는 제한될 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의 합니다. 동의함□ 동의하지 않음□

○ 사진/영상 촬영 및 활용에 대한 동의

활용 목적	실습지도 진행 및 평가, 센터 운영 및 홍보 자료
보유 및 이용기간	∙ 영구 ∙ 정보제공자의 요청에 따른 즉시 파기 원칙 적용
동의 거부 및 불이익 내용	위 사진 및 영상 촬용 및 활용에 대한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 실습지도 및 평가는 제한될 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 사진 및 영상 촬용 및 활용에 동의 합니다. 동의함□ 동의하지 않음□

본인은 위의 내용을 명확히 이해하였으며, 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2021년       월       일                        성명 :                    (서명)